Узловая эритема диагностика

• Очагами узловатой эритемы являются глубоко расположенные узлы, которые легче выявить при пальпации, чем визуально.
• Очаги вначале твердые, имеют округлую или овальную форму и нечеткие границы.
• Очаги могут быть ярко-красного цвета, теплыми и болезненными на ощупь.
• Количество очагов варьирует от одного до более 10.

• Размеры очагов колеблются от 1 до 15 см.
• С течением заболевания очаги начинают уплощаться, приобретая сначала фиолетовый, а затем желтоватый оттенок, напоминающий цвет синяка.
• Характерным для узловатой эритемы является полное разрешение очагов без изъязвления или рубцевания.
• Общепризнанными характеристиками узловатой эритемы являются системные признаки лихорадки, недомогания и полиартралгии, наблюдающиеся незадолго до высыпаний.

Локализаций узловатой эритемы

• Очаги появляются на передних или боковых поверхностях обеих нижних конечностей.
• Хотя очаги могут появляться на других участках, например, на руках, отсутствие их на голенях является необычным.
• Саркоид, в частности, может быть представлен очагами на лодыжках и коленях.
• У лежачих больных очаги могут появляться в зонах, подвергающихся наибольшему давлению.

• Диагноз узловатой эритемы в большинстве случаев устанавливается на основании данных осмотра. Когда диагноз неясен, выполняется биопсия, при которой в состав биоптата включается подкожно-жировая клетчатка. Обычно выполняется глубокая трепанобиопсия или глубокая инцизионная бипсия. Для исследования выбирается очаг, находящийся вне проекции сустава или жизненно важных структур.
• Анализы крови помогают идентифицировать предшествующую причину высыпаний. В типичных случаях тесты включают общий анализ крови, биохимический анализ крови, функциональные пробы печени, определение СОЭ (может повышаться).

• При подозрении па стрептококковую инфекцию применяются быстрый стрептококковый тест или посев со слизистой глотки, которые являются лучшими методами исследования в разгар заболевания, в то время как в стадии выздоровления может оказаться полез ным определение титров антистрептолизина О.

• При саркоиде правильной диагностике способствует определение уровней ангиотензинкопвертирующего фермента, по этот показатель не обеспечивает 100% чувствительности. Рентгенография и/или биопсия кожи подозрительного на саркоид очага также помогают установить диагноз.

Дифференциальная диагностика узловатой эритемы

• Следует помнить о возможности развития целлюлита. У таких пациентов отмечаются плохое самочувствие, выраженная лихорадка и системные симптомы. Узловатая эритема, как правило, появляется на нескольких участках тела, в то время как целлюлит развивается обычно в виде одного локализованного очага.

• Очаги кожного и подкожного узловатого саркоида имеют телесный или фиолетовый цвет, при этом эпидермис не поврежден. Отсутствие поражения кожной поверхности придает клиничекой картине сходство с узловатой эритемой. Подкожный саркоид может наблюдаться при прогрессирующем системном саркоидозе, который также может быть причиной узловатой эритемы. Лучшим методом разграничения этих состояний является биопсия кожи. В обоих случаях проводится лечение саркоидоза.

• Инфильтративная эритема Базена является дольчатым панникулитом, который отмечается по задней поверхности нижних конечностей у женщин с тенденцией очагов к изъязвлению и остаточному рубцеванию. Это состояние обычно наблюдается при туберкулезе и имеет более хронического течение, чем узловатая эритема.
• Кожный узловатый полиартрит представлен болезненными очагами на икрах, однако они, как и индуративная эритема Базена, имеют тенденцию к изъязвлению. Узловатая эритема не изъязвляется.

Лечение узловатой эритемы

• Необходимо установить причину, вызвавшую заболевание.
• Устранить боль и дискомфорт, причиняемый узлами, помогают нестероидные противовоспалительные средства и/или другие анальгетики.
• Облегчить боль помогут прохладные влажные компрессы, приподнятое положение нижних конечностей и постельный режим.

• Ценность перорального приема преднизона не определена, поэтому его следует избегать, если только он не применяется для лечения основной причины заболевания (такой, как саркоидоз).
• Иодид калия, противопоказанный при беременности, дает хороший эффект.
• Применялись также колхицин, гидоксихинолон и дапсон.

Рекомендации пациентам с узловатой эритемой. Следует успокоить пациента, заверив его, что в большинстве случаев полное разрешение очагов наступит в течение 3-6 недель. Тем не менее, необходимо отметить, что некоторые формы узловатой эритемы могут персистировать до 12 педель, а в отдельных случаях возникают рецидивы.
Наблюдение является необходимым для полного установления основной причины заболевания и контроля реакции на симптоматическое лечение.

Читайте также:  Воспалилась крайняя плоть у мужчин как лечить

Клинический пример узловатой эритемы. Молодая женщина обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, лихорадку и боли в горле, беспокоящие ее в течение нескольких дней. Во время осмотра она указала на болезненные уплотнения на голенях, возникшие без какой-либо предшествующей травмы. Кашля и признаков кишечных растройств у пациентки не выявлено. Женщина не принимала лекарственных препаратов, эпизоды лекарственной аллергии в анамнезе отсутствуют. Температура тела немного повышена, но в целом все функции организма в норме. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия и отек миндалин. Обе нижние конечности усеяны немного выступающими болезненными эритематозными узлами размером 2-6 см. Быстрый стрептококковый тест дал положительный результат. Был установлен диагноз узловатой эритемы после инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Пациентке назначено лечение пенициллином и НПВС, а также рекомендован постельный режим. Полная ремиссия узловатой эритемы наступила через четыре недели.

Узловатая эритема — воспалительное поражение кожных и подкожных сосудов, имеющее аллергический генез и проявляющееся образованием плотных болезненных полушаровидных воспалительных узлов различного размера. Наиболее часто процесс локализуется на симметричных участках нижних конечностей. Диагностика узловатой эритемы основана на данных дерматологического осмотра, лабораторных исследований, рентгенографии легких, заключении пульмонолога, ревматолога и других специалистов. Терапия узловатой эритемы включает ликвидацию очагов инфекции, антибиотикотерапию, общую и местную противовоспалительную терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, применение ВЛОК и физиотерапии.

Общие сведения

Название «узловая эритема» было введено британским дерматологом Робертом Вилланом в 1807г. Долгое время заболевание считалось специфической нозологической единицей. Позже в дерматологии были проведены исследования, которые доказали, что узловая эритема является одним из вариантов аллергического васкулита. В отличие от системных васкулитов узловая эритема характеризуется локальным поражением сосудов, ограниченным преимущественно нижними конечностями.

Заболеванию узловой эритемы подвержены люди любой возрастной категории, но наиболее часто она наблюдается у пациентов в возрасте 20-30 лет. До пубертатного периода распространенность узловой эритемы одинакова среди мужчин и женщин, после периода полового созревания заболеваемость у женщин в 3-6 раз выше, чем у мужчин. Характерен рост случаев узловатой эритемы в зимне-весенний период.

Причины узловатой эритемы

Основной причиной сенсибилизации организма с развитием узловатой эритемы являются различные инфекционные процессы в организме. В первую очередь это стрептококковые инфекции (ангина, скарлатина, острый фарингит, стрептодермия, рожа, отит, цистит, ревматоидный артрит и др.) и туберкулез, менее часто — иерсиниоз, кокцидиомикоз, трихофития, паховый лимфогранулематоз. Заболевание может возникать и по причине медикаментозной сенсибилизации. Наиболее опасными в этом плане лекарствами являются салицилаты, сульфаниламиды, йодиды, бромиды, антибиотики и вакцины.

Нередко узловая эритема сопутствует саркоидозу. К более редким неинфекционным причинам ее развития относят болезнь Бехчета, язвенный колит, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, колит, парапроктит), онкологическая патология, беременность. Наблюдаются семейные случаи узловатой эритемы, связанные с наследственной предрасположенностью к сенсибилизации организма инфекционными или другими агентами. К развитию узловой эритемы с хроническим течением предрасположены пациенты с сосудистыми нарушениями (варикоз, атеросклероз сосудов нижних конечностей), аллергическими заболеваниями (поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит) или очагами хронической инфекции (тонзиллит, синусит, пиелонефрит).

Симптомы узловатой эритемы

Типичным проявлением узловатой эритемы являются плотные узлы, расположенные в нижних отделах дермы или в подкожной клетчатке. Диаметр узлов варьирует от 5 мм до 5 см. Кожа над ними гладкая и окрашена в красный цвет. Элементы узловатой эритемы несколько возвышаются над общим уровнем кожи, их границы размыты из-за отечности окружающих тканей. Быстро вырастая до определенного размера, узлы перестают увеличиваться. Болевой синдром у пациентов с узловатой эритемой может иметь различную выраженность и отмечается не только при пальпации узлов, но и спонтанно. Зуд отсутствует. Уже через 3-5 дней начинается разрешение узлов, которое проявляется их уплотнением и не сопровождается распадом. Характерным для узловатой эритемы является изменение окраски кожи над узлами, что напоминает процесс разрешения синяка. Первоначально красная она становиться бурой, а затем синюшной, зеленоватой и желтой.

Наиболее типичная локализация узлов при узловатой эритеме — это передняя поверхность голеней. Чаще наблюдается симметричность поражения, но возможен односторонний или единичный характер высыпаний. Элементы узловатой эритемы могут встречаться везде, где есть подкожная жировая клетчатка: на бедрах, икрах, ягодицах, предплечьях, лице и даже эписклере глазного яблока.

Читайте также:  Причины частого кровотечения

В большинстве случаев узловая эритема имеет острое начало и сопровождается лихорадкой, анорексией, общим недомоганием, ознобами. Примерно у 2/3 пациентов отмечаются артропатии: боли в суставах (артралгии), болезненность при прощупывании, скованность по утрам. У 1/3 больных узловатой эритемой субъективные симптомы сопровождаются объективными признаками воспаления в суставе (артрита): отечность и покраснение кожи в области сустава, повышение местной температуры, наличие внутрисуставного выпота. Суставной синдром при узловатой эритеме характеризуется симметричным поражением крупных суставов. Возможна отечность мелких суставов стоп и кистей. Общая симптоматика и артропатии могут на несколько дней опережать появление кожных элементов.

Как правило, в течение 2-3 недель происходит полное разрешение узлов узловатой эритемы. На их месте может наблюдаться временная гиперпигментация и шелушение. Одновременно с кожной симптоматикой проходит и суставной синдром. В общей сложности острая форма узловатой эритемы длится около 1 месяца.

Значительно реже узловатая эритема имеет упорно рецидивирующее хроническое течение. Обострения заболевания проявляются появлением небольшого количества единичных синюшно-розовых узлов плотной консистенции, которые сохраняются в течение нескольких месяцев. Кожные проявления могут сопровождаться хронической артропатией, протекающей без деформации суставов.

Диагностика узловатой эритемы

Изменения в данных лабораторных исследований при узловатой эритеме носят неспецифический характер. Однако они позволяют дифференцировать заболевание от других нарушений, выявить его причину и сопутствующую патологию. В клиническом анализе крови в остром периоде или при рецидиве хронической узловатой эритемы наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и повышенное СОЭ. Бакпосев из носоглотки часто выявляет наличие стрептококковой инфекции. При подозрении на иерсиниоз производят бакпосев кала, для исключения туберкулеза — туберкулинодиагностику. Выраженный суставной синдром является показанием к консультации ревматолога и исследованию крови на ревматоидный фактор.

В затруднительных случаях для подтверждения диагноза узловатой эритемы дерматолог назначает биопсию одного из узловых образований. Гистологическое изучение полученного материала выявляет наличие воспалительного процесса в стенках мелких артерий и вен, в междольковых перегородках на границе дермы и подкожной клетчатки.

Определение этиологического фактора узловатой эритемы, сопутствующих очагов хронической инфекции или сосудистых нарушений может потребовать консультации пульмонолога, инфекциониста, отоларинголога, сосудистого хирурга, флеболога и др. специалистов. С этой же целью при диагностике узловатой эритемы могут быть назначены: риноскопия и фарингоскопия, КТ и рентгенография легких, реовазография нижних конечностей, УЗДГ вен нижних конечностей и т. п. Проведение рентгенографии легких направлено на выявление сопутствующего саркоидоза, туберкулеза или иного процесса в легких. При этом часто встречающимся, но не обязательным рентгенологическим спутником узловатой эритемы является одно- или двустороннее увеличение лимфатических узлов корня легкого.

Дифдиагностику узловатой эритемы проводят с индуративной эритемой при кожном туберкулезе, мигрирующим тромбофлебитом, панникулитом, узелковым васкулитом, образующимися при сифилисе гуммами.

Лечение узловатой эритемы

Эффективность терапии узловатой эритемы во многом зависит от результатов лечения причинной или сопутствующей патологии. Производится санация хронических очагов инфекции, системная антибиотикотерапия, десенсибилизирующая терапия. Для купирования воспалительных явлений и снятия болевого синдрома при узловатой эритеме назначают нестероидные противовоспалительные: диклофенак, ибупрофен и др. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции (криоафереза, плазмафереза, гемосорбции) и лазерного облучения крови (ВЛОК) способствует скорейшему регрессу симптомов узловатой эритемы.

Местно применяют противовоспалительные и кортикостероидные мази, на область воспаленных суставов накладывают повязки с димексидом. Из физиотерапевтических методов хорошим эффектом при узловатой эритеме обладают УФО в эритемных дозах, магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез с гидрокортизоном на область воспалительных узлов или пораженных суставов.

Наибольшие трудности в лечении возникают при развитии узловатой эритемы на фоне беременности, так как в этот период многие лекарственные средства противопоказаны.

Диагностические исследования

Дополнительные диагностические данные могут быть получены с помощью лабораторных и рентгенологических исследований.

У больных с узловатой эритемой можно обнаружить патологию в лабораторных анализах и данных рентгенографических исследований, но, как правило, эти изменения неспецифичны и непостоянны.

Тем не менее у больных узловатой эритемой всегда следует определять лейкоцитарную формулу, СОЭ, проводить посев слизи из носоглотки, кожные пробы с туберкулином и рентгенографию грудной клетки, определять титр антистрептолизина-0.

По показаниям проводят другие анализы для определения первичной причины узловатой эритемы, например, посев кала для выявления Yersinia.

Лабораторные и рентгенологические методы

При узловатой эритеме часто наблюдается повышение СОЭ и присутствие других неспецифических реакций, характерных для острого заболевания, например, умеренного нейтрофильного лейкоцитоза. Лейкоцитоз редко превышает 20х109/л.

Читайте также:  Как свести ноготь на ноге

При рентгенографии грудной клетки часто обнаруживается аденопатия легочных корней, обычно двусторонняя (рис. 191). При клинической ремиссии синдрома данные анализов возвращаются к норме, но рентгенологические признаки аденопатии могут сохраняться месяцами.

Если первичной причиной узловатой эритемы является стрептококковая инфекция, например, стрептококковый фарингит, тонзиллит, рожа или скарлатина, то при посеве отделяемого, из носоглотки может обнаруживаться в-гемолитический стрептококк группы А, титр антистрептолизина-О может быть повышен.

Лишь при наличии клинических симптомов, позволяющих заподозрить другую патологию, следует проводить дополнительные лабораторные тесты. Рутинное применение многочисленных серологических или кожных проб на потенциальные аллергены; малоэффективно и требует больших затрат.

Малая доступность, а также сомнительная достоверность пробы Клейма ограничивает ее применение в диагностике саркоидоза.

Биопсия

Данные биопсии кожи при узловатой эритеме вариабельны, они зависят от глубины взятия пробы, от объема пробы, стадии клинического течения и от места биопсии. В различных участках даже одного кожного поражения можно обнаружить совершенно различные гистологические изменения. Поэтому хирургическая биопсия предпочтительнее пункционной.

Биопсию кожи следует проводить только в случае атипичных кожных изменений с целью исключения диагноза другой кожной патологии. В частности, биопсия может помочь дифференцировать различные причины развития воспалительных узелков на коже нижних конечностей, например, рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера — Крисчена), индуративную эритему, узелковый васкулит и поверхностный тромбофлебит.

Впрочем, переоценка гистологических данных, без сопоставления их с клиникой заболевания, может привести к ошибочным выводам.

Дифференциальная диагностика

Узелковые элементы на коже нижних конечностей можно дифференцировать по их расположению и по другим характерным особенностям (табл. 167).

Заболевания Наиболее распро­страненные участки поражения Другие характерные особенности
Узловатая эритема Голени Аденопатия легочных корней; отсутствие изъязвления, рубцевания или гиперпигмента­ции
Рецидивирующий паникулит Бедра, туловище Изъязвление, атрофия
Индуративная эритема Икры Изъязвление, рубцевание, гиперпиментация
Узелковый васкулит Икры, лодыжки Рубцевание, гиперпигментация

В противоположность узловатой эритеме узелки при рецидивирующем панникулите встречаются преимущественно на бедрах и на туловище, обычно они безболезненны, могут изъязвляться и оставлять после себя участки атрофии кожи.

Характерные для всех панникулитов жировой некроз и гранулематозное воспаление могут помочь дифференцировать панникулит от узловатой эритемы.

При индуративной эритеме элементы обычно встречаются на икрах и часто сопровождаются изъязвлением. Узелковый васкулит чаще проявляется на икрах и лодыжках и дифференцируется по своему клиническому течению (элементы сохраняются на протяжении нескольких месяцев).

При индуративной эритеме и узелковом васкулите могут наблюдаться рубцевание и гиперпигментация в области элементов, для узловатой эритемы это не характерно.

При гистологическом исследовании биоптатов кожи, как при индуративной эритеме, так и при узелковом васкулите обнаруживается воспалительный отек эпидермиса, при узловатой эритеме этот симптом отсутствует. В начале заболевания поверхностный (мигрирующий) тромбофлебит можно спутать с узловатой эритемой, но в последующем по линейному расположению элементов и по консистенции отечных участков можно легко дифференцировать его от узловатой эритемы.

Панникулит, вызванный заболеваниями поджелудочной железы, может развиваться в области ног, напоминая узловатую эритему. Правильный диагноз можно поставить на основании обнаруженной патологии поджелудочной железы и повышения уровня липолитических ферментов.

До 25% всех больных, перенесших операции наложения тонкокишечных анастомозов по поводу резко выраженного ожирения, начинают страдать ревматоидными синдромами. У них развиваются артралгии, артриты и кожные поражения в виде лейкоцитокластического васкулита.

Эти элементы представляют собой эритематозные папулы, везикуло пустулы и участки, напоминающие узелки эритемы, которые возникают на конечностях, туловище и на лице.

Считают, что эта патология иммунных комплексов «запускается» антигенным стимулом бактериального происхождения вследствие избыточного роста бактерий в отключенных петлях тонкой кишки. Гистологическое исследование элементов при этой патологии обнаруживает незначительное хроническое воспаление жировых участков без некроза.

Лишь недавно с помощью клинических и патоморфологических критериев обнаружено, что наряду с истинной узловатой эритемой существует узловатая лепрозная эритема. Она может быть начальным проявлением лепры, но чаще всего возникает по ходу заболевания у больных, получающих соответствующее лечение.

В противоположность элементам истинной узловатой эритемы узелки лепрозной узловатой эритемы редко располагаются на передней поверхности голени, они обычно локализованы на руках, лице и передней поверхности бедер.

Adblock detector