Столбняк лечение антибиотиками

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Столбняк – раневая инфекция, вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani, характеризующаяся поражением нервной системы с приступами тонических и тетанических судорог. Симптомы столбняка включают интермиттирующие тонические спазмы произвольной мускулатуры. Диагностика основана на клинике заболевания. Лечение столбняка заключается в назначении иммуноглобулина и интенсивной поддержке.

Коды по МКБ-10

  • АЗЗ. Столбняк новорождённого.
  • А34. Акушерский столбняк.
  • А35. Другие формы столбняка.

Единой классификации столбняка нет. Общепринята рабочая классификация, которая включает в себя несколько позиций.

  1. По входным воротам различают раневой, эндометральный (после абортов), инфекционный (при сочетании с гнойными процессами), инъекционный (с переходом на одноразовые шприцы в последние годы не встречается), пупочный (столбняк новорожденных), ожоговый, травматический и другие редкие формы, например, уретральный, ректальный, вагинальный (при повреждении слизистой инородными телами).
  2. По пути распространения делят на: местный, восходящий, нисходящий (генерализованный) столбняк.
  3. По тяжести течения отмечаются легкая, среднетяжелая, тяжелая и очень тяжелая формы.

Что вызывает столбняк?

Столбняк вызывается бациллами столбняка, которые образуют долгоживущие споры и могут быть найдены в грязи и фекалиях животных, где сохраняются жизнеспособными в течение многих лет. По всему миру ежегодно от столбняка погибает около 500 000 человек, наиболее высокий уровень смертности отмечен среди новорожденных и маленьких детей, однако далеко не все случаи столбняка удается выявить, поэтому данные подсчеты можно считать грубыми. В США в 2001 г. было зарегистрировано только 37 случаев данного заболевания. Частота возникновения заболевания напрямую связана с уровнем иммунизации населения, которая свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий. В США более половины пожилых пациентов имеют неадекватный уровень антител. 33-50 % случаев заболевания регистрируется у лиц данной возрастной группы. Остальные же случаи заболевания в основном регистрируются у лиц возрастной группы 20-59 лет, у которых проведенная иммунизация оказалась неадекватной. Заболеваемость у лиц моложе 20 лет составляет менее 10 %. Пациенты с ожогами, хирургическими ранами, а также лица, имеющие в анамнезе указания на инфицированные места инъекций (наркоманы), имеют наибольшую вероятность развития столбняка. Столбняк может стать следствием тривиальных или даже незаметных ран. Инфекция также может развиваться после родов. Это может происходить в матке (материнский столбняк) или в пупке новорожденного (неонатальный столбняк).

При создании условий анаэробности споры прорастают, формируя вегетативные формы, которые выделяют специфический тетаноспазмин, действующий на нейроны. В зависимости от количества токсина, он может распространяться по местным тканям, по нервным стволам, по лимфатическим сосудам или с кровью. От пути распространения и зависит характер клинических проявлений заболевания.

При очень малом количестве токсина, распространение его идет по мышцам с поражением в них нервных окончаний и региональных нервных стволов. Процесс развивается локально, чаще всего вызывая не судорожное сокращение, фибрилляцию. При малом количестве токсина распространение его идет по мышцам и периневрально, включая нервные окончания, нервы до синапсов и корешков спинного мозга. Процесс носит характер легкой восходящей формы с развитием тонических и тетанических (клонических) судорог в сегменте конечности.

Реже развиваются среднетяжелая и тяжелая восходящая формы столбняка при умеренном и значительном количестве токсина. Распространение его происходит пери- и эндоневрально, а также интраксонально, поражая передние и задние рога спинного мозга, синапсы и нейроны, а также двигательные ядра спинного мозга и черепно-мозговых нервов. Это сопровождается развитием общих тонических судорог, на фоне которых появляются тетанические.

При поступлении токсина в кровь и лимфу распространение его происходит по всему организму, поражая все группы мышц и нервных стволов и интраоксально от нейрона к нейрону достигает различных двигательных центров. Скорость распространения зависит от длины каждого неврального пути. Самый короткий невральный путь у лицевых нервов, поэтому судорожный процесс в них развивается в первую очередь, поражая мускулатуру лица и жевательных мышц. Затем поражаются центры мышц шеи и спины, позже конечностей. В последнюю очередь в процесс вовлекается дыхательная мускулатура грудной клетки и диафрагмы.

В комплексе это определяет развитие нисходящей (генерализованной) формы столбняка.

Головной мозг столбнячным токсином не поражается, поэтому больные даже в самых тяжелых случаях остаются в сознании. Есть понятие о так называемом головном столбняке, когда головной мозг непосредственно поражается клостридией тетани при проникающих ранениях головы с развитием общих конвульсий, но они не имеют ничего общего с судорогами, характерными для столбняка.

Какие симптомы имеет столбняк?

Инкубационный период при столбняке составляет в среднем 6-14 дней, с колебаниями от 1 часа до месяца, редко и больше. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее развивается процесс. Тяжесть заболевания определяется выраженностью судорожного синдрома, частотой и быстротой появления судорог с начала заболевания, их продолжительностью, температурной реакцией организма, состоянием сердечно-сосудистой системы, дыхания, наличием и тяжестью осложнений.

Столбняк обычно начинается остро, реже небольшой (до суток) продром, который сопровождается общим недомоганием, тянущими болями в ране или уже сформировавшемся рубце, фибриллярных подергиваниях окружающих мыщц, повышенной реакцией пациента на внешние раздражители, особенно звуковые и световые, даже легкие прикосновения к ране или окружающим мышцам приводят к резкому повышению их тонуса и усилению боли. В последующем этот процесс распространяется на все мышцы, иннервируемые пораженным нервом. Мышечные боли очень сильные из-за их постоянного тонического напряжения и становятся буквально невыносимыми при тетанических сокращениях – и это самый характерный признак столбнячного поражения.

Читайте также:  Норколут и беременность

Клинические проявления довольно характерны, но столбняк встречается редко и врачи, хотя и помнят о нем, часто не предполагают, что встретились именно с ним, а в большинстве случаев считают, что имеет место атипичная форма какой-то распространенной болезни.

Наиболее часто в практике встречается нисходящий (генерализованный) столбняк среднетяжелого течения (68%). Продромальный период короткий (6-8 дней). Сопровождается повышением температуры тела до 38-39 градусов, обильными, часто проливными потами. Боли, в области горла, шеи, лица. Первая мысль врача – не ангина ли это? Для дифференциальной диагностики достаточно осмотреть зев. А вот если внимательно присмотреться к лицу больного, то четко выявляются при патогномоничных симптома. Тризм, обусловленный тоническим сокращением жевательных мышц, в результате чего больной не может открыть рот.

Сардоническая (издевательская, ехидная) улыбка, обусловленная судорогами мимических мышц (лоб в морщинах, глазные щели сужены, губы растянуты и уголки рта опущены вниз). Дисфагия, обусловленная спазмом мышц, участвующих в акте глотания. Уже ко второму дню присоединяются судороги затылочных и длинных мышц спины, в результате чего голова запрокидывается, спина изгибается в поясничном отделе так, что под поясницу можно подвести руку. К концу второго дня в процесс вовлекаются мышцы конечностей. В это же время к тоническим судорогам присоединяются и тетанические судороги. Они могут развиваться сами по себе от нескольких в течение суток до ежечасных и сопровождаются резкими спазмами мускулатуры. При этом развивается типичная картина опистотонуса. Пациент за счет резкого сокращения мускулатуры изгибается дугой, опираясь затылком, пятками и локтями. В отличие от истерии и каталепсии спазм мускулатуры усиливается при звуковом (достаточно хлопнуть в ладоши) или световом (включить свет) раздражении. Кроме того, при столбняке в процесс вовлекаются только крупные мышцы, кисти и стопы сохраняют подвижность, чего никогда не бывает при истерии и каталепсии, наоборот, кисти сжаты в кулак, стопы вытянуты. При тетаническом сокращении лица и шеи, язык подается вперед и больной его, как правило, прикусывает, чего не бывает при эпилепсии, менингитах и черепно-мозговой травме, для которых характерно западение языка. С 3-4-го дня присоединяется судорожный синдром в мышцах живота, грудной клетки, которые приобретают «каменистую» консистенцию. В последнюю очередь в процесс вовлекаются мышцы диафрагмы. Больной постоянно в сознании, кричит от болей. За счет спазма мышц тазового дна нарушается мочеиспускание и дефекация.

Характерны изменения со стороны внутренних органов. В первую неделю характерны тахикардия, гипертензия, громкие тоны сердца. Дыхание поверхностное, учащенное, нарастают застойные изменения в легких за счет сдерживаемого кашля. С 7-8-го дня формируются признаки декомпенсации: глухость сердечных тонов, гипотензия, аритмии; в легких формируются воспалительные и тяжелые застойные изменения. Нарастает дыхательная и сердечная недостаточность, ацидоз и гипоксия, что может привести к параличу сердца или дыхания. Осложнения, конечно, развиваются, но при среднетяжелой форме не носят фатального характера.

При тяжелой форме продромальный период составляет 24-48 часов, после чего быстро развивается весь вышеописанный симптомокомплекс. Тетанические судороги резко выражены, продолжительность их возрастает до 1-5 минут, возникают ежечасно, а то и 3-5 раз в час. Осложнения со стороны легких и сердца развиваются быстро и более тяжелые, чем при среднетяжелой форме. Летальность возрастает за счет асфиксии, развития ателектазов, паралича сердца и дыхания.

При очень тяжелой форме продромальный период от нескольких часов до суток, иногда столбняк развивается молниеносно, без продрома. Сердечная и легочная недостаточность развиваются в течение суток. Тетанические судороги почти постоянные, очень мощные, что нередко приводит к развитию переломов костей и разрывов мышц. Летальность практически составляет 100%.

Клиника восходящей формы столбняка отличается первоначальным поражением периферических мышц конечностей с постепенным расширением зоны возбудимости и судорог, пока не достигает корешков спинного мозга и двигательных центров. После чего формируется клиника типичной нисходящей формы. Необходимо отметить, что продромальный период более длительный, до 2-4 недель, протекает более благоприятно, судорожный синдром выражен не так резко, они редкие, непродолжительные, почти не бывает опистотонуса и поражения дыхательной мускулатуры.

Легкий (местный) столбняк встречается редко, продромальный период длительный, рана успевает зажить. Но внезапно появляются судорожные подергивания (фибрилляция) в области бывшей раны, а затем и тонические судороги с распирающими болями, тетанических судорог не отмечается. Процесс захватывает: обычно один сегмент конечности. Симптомы напоминают миозит, но в отличие от него при столбняке усиливаются судороги и боли при воздействии внешних раздражителей (свет, звук) без прикосновения к месту поражения, чего не бывает при миозите. В неврологической практике может встретиться лицевой паралитический столбняк Розе. Наряду с тризмом на поражённой стороне развивается паралич мышц лица, иногда и глазного яблока, а на противоположной стороне напряжение мышц лица и сужение глазной щели. По сути дела формируется одностороняя сардоническая улыбка. Несколько напоминает проявления неврита лицевого нерва, но для него не характерен тризм и напряжение мышц на противоположной стороне.

Читайте также:  Толстый кишечник микрофлора

Выздоровление и обратное развитие процесса происходит медленно, чаще в течение 2-4 недель. С 10-14-го дня тетанические судороги ослабевают по частоте возникновения и интенсивности, а к 17-18-му дню прекращаются полностью. С этого момента начинается период реконвалесценции и на первое место выходят проявления осложнений столбняка. Тонические судороги держатся до 22-27-го дня, в основном сохраняясь в мышцах живота, икроножных мышцах и спины. Тризм держится обычно до 30-го дня, а может быть и более продолжительным. Восстановление сердечной деятельности происходит только к концу второго месяца от начала заболевания, весь период реконвалесценции сохраняются тахикардия и гипотония. Осложнения столбняка

Специфических осложнений, характерных только для столбняка, нет. Все они определяются интенсивностью и продолжительностью судорожного синдрома и поражением дыхательной мускулатуры. Нарушение функции дыхания и кашлевого рефлекса приводит, прежде всего, к развитию больного количества легочных осложнений: бронхопневмоний, застойных пневмонитов, отека легких и ателектазов при закупорке дыхательных путей. На этом фоне могут развиться и гнойные осложнения, вплоть до генерализации инфекции в виде сепсиса, что служит одной из причин летальных исходов. Нарушения вентиляции и газообмена формируют развитие гипоксии, вначале дыхательного, а затем и метаболического ацидоза с нарушением обменных процессов во всех органах и тканях, прежде всего мозга, сердца, печени и почек. Формируется гипоксическая энцефалопатия с нарушением центральной регуляции функции внутренних органов. Развитие гепаторенального синдрома обусловлено не только обменными нарушениями, но и затрудненным мочеиспусканием из-за спазма тазового дна. Все это приводит к нарушению сердечной деятельности. Сама проводниковая система сердца не страдает, а формируется гипоксический кардит и застойная сердечная недостаточность.

Следствием сильных тетанических судорог могут быть разрывы мышц, чаще подвздошно-поясничной и мышц брюшной стенки, вывихи, редко переломы костей. Опистотонус может вести к компрессионной деформации грудного отдела позвоночника (тетанокифоз), особенно у детей. Восстановление структуры позвонков происходит в течение 1-2 лет, или формируются различные формы остеохондропатий (у детей чаще болезнь Шейерманна-Мау, Келера). После выздоровления часто формируются гипотрофии мышц, контрактуры мыщц и суставов, параличи III, VI, VII пар черепно-мозговых нервов, которые значительно затрудняют реабилитацию больного.

Столбняк новорожденных

Заражение новорожденных столбняком происходит в основном при родах вне лечебного учреждения, когда они принимаются людьми, не имеющими медицинского образования, в антисанитарных условиях, а перевязка пуповины производится нестерильными предметами (перерезают грязными ножницами, ножом, а перевязывают обычными необработанными нитками).

Инкубационный период короткий, 3-8 дней, во всех случаях развивается генерализованная тяжелая или очень тяжелая форма. Продромальный Период очень короткий, до 24 часов. Ребенок отказывается сосать грудь из-за тризма и дисфагии, плачет. Вскоре присоединяются мощные тонические и тетанические судороги, которые сопровождаются пронзительным криком, непроизвольным отхождением мочи и кала, тремором нижней губы, подбородка, языка. Тризм может быть не выражен из-за слабости мускулатуры, но обязательным симптомом является блефароспазм (глаза крепко зажмурены). В период судорог часто отмечается ларингоспазм с асфиксией, что чаще всего и служит причиной летального исхода.

Внешний вид ребенка характерный, он цианотичный, все мышцы тела напряжены, головка запрокинута, лицо застывшее, со сморщенным лбом и сжатыми глазами, рот сомкнут, губы растянуты, уголки их опущены, резко очерчены носо-губные складки. Ручки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулаки, ноги согнуты в коленных суставах, перекрещены. Температура тела чаще повышена, но может быть и гипотермия.

Летальность очень высокая – от 80 до 100%, только своевременное и качественное лечение позволяет снизить смертность у детей до 50%. Ригидность держится 2-4 недели и последующая реконвалесценция продолжается 1-2 месяца. Быстрое снижение ригидности мышц является очень неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о нарастающей гипоксии.

Столбняк головного мозга, столбнячная инфекция головного мозга и черепных нервов является формой локализованного столбняка. Наиболее часто последний возникает у детей и может проявляться как хронический средний отит. Наиболее часто данное заболевание встречается в Африке и Индии. В патологический процесс могут вовлекаться все черепные нервы, особенно 7-я пара. Столбняк головного мозга может переходить в генерализованный.

Острая дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Спазм голосовой щели, а также ригидность и спазм мышц передней брюшной стенки, грудной клетки и диафрагмы приводят к асфиксии. Гипоксемия также может обусловить остановку сердечной деятельности, а глоточный спазм приводит к аспирации орального содержимого, что вызывает в последующем пневмонию, которая способствует развитию гипоксемической смерти.

Как диагностируется столбняк?

Диагноз столбняк ставят клинически на основе характерной клинической картины. С началом лечения не медлят, так как данные лабораторных исследований поступят минимум через 2 недели. Но подтвердить диагноз необходимо юридически. Забор материала производят из ран, очагов воспаления и крови с соблюдением всех правил анаэробности. Материал помещают в питательные среды (мартеновский бульон или бульон Легру-Рамона) под слоем растительного масла. Производят культивирование и на 2-й, 4-й, 6-й, 10-й дни производят микроскопию посевов. Обнаружение грамположительных палочек с круглыми терминальными спорами еще не подтверждает их принадлежность к столбняку, необходимо выявить токсин. Для этого в стерильных условиях из посева берут 1 часть культуры и разводят 3, частями физраствора, оставляют на 1 час для осаждения крупных частиц. Надосадочную жидкость в объеме 1-2 мл вносят в 50 мл среды, содержащей сульфат мицерина и полимиксин, для подавления грамотрицательной микрофлоры. Затем внутримышечно вводят или мышам (0,5 мл), или морским свинкам (3 мл). Появление у животных признаков столбняка через 5 дней после инъекции свидетельствует о наличии тетаноспазмина.

Читайте также:  Какие гормоны пить при менопаузе

Основной метод лечения ран — хирургический: устранение дефектов тканей и предупреждение гнойного процесса. Обработка гнойной раны включает создание оттока гноя, иссечение некротических тканей, удаление инородных тел, дренаж и промывание антисептиками, использование как системных, так и местных ПМС.

Системная антибактериальная терапия. При гнойных ранах с учетом возможности анаэробной инфекции вводят амоксициллин/клавуланат в/в 90 мг/кг/сут, альтернативы — цефазолин или клиндамицин + аминогликозид, цефалоспорины 3 поколения с метронидазолом. При общих проявлениях или нагноении лимфоузла и неэффективности стартовой терапии в терапию включают цефепим, карбапенемы, тикарциллин/клавулaнат в зависимости от данных посева.

Местная противомикробная терапия. В первой фазе раневого процесса используют йодофоры (активны при наличии крови, гноя, некротических тканей) и мирамистин (поверхностно-активный антисептик). Далее под повязкой накладывают мази на основе полиэтиленоксидов, удлиняющих антимикробное действие: с хлорамфениколом (Левомиколь, Левосин — см. Главу 11), диоксидином (Диоксиколь). Используют йодопироновую мазь, Стрептонитол, активный, помимо аэробных кокков, в отношении бактероидов, пептококков, пептострептококков, клостридий, мазь Банеоцин (см. Главу 11), гель фузидиевой кислоты.

Профилактика столбняка

Возбудитель столбняка — С. tetani — обитает в почве, при ранениях и травмах попадает в рану и размножается в анаэробных условиях.

Экстренная постэкспозиционная профилактика проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожениях и ожогах 2-4-ой степени, внебольничных абортах и родах, гангрене и некрозе тканей, проникающих ранениях желудочно-кишечного тракта, укусах животных. Ее проведение см. Табл. 7.3.

Для экстренной профилактики используют как моновалентный анатоксин (АС), так и иммуноглобулины. Иммуноглобулин противостолбнячный человека (Китай, дистрибьютор — Аллерген, Россия) — ПСЧИ — выпускается в ампулах по 250 ME, сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная, (Россия) — ПСС — в ампулах по 3000 ME (1 доза). При необходимости пассивной иммунизации предпочтителен ПСЧИ, поскольку введение ПСС чревато развитием шока.

Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу 0,1 мл с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом (ампула маркирована красным цветом). Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии 1 см и более) ПСС противопоказана.

При отрицательной пробе вводят п/к 0,1 мл неразведенной сыворотки и, если нет реакции, через 30 мин остальную дозу. Наготове следует иметь шприц с адреналином.

Табл. 7.3 Экстренная специфическая профилактика столбняка

Предшествовавшие прививки против столбняка Возраст Срок после последней прививки АС 1 (мл) ПСЧИ 2 или ПСС 2 (ME)
Документы о прививках ЕСТЬ
Полный курс прививок в со­ответствии с возрастом 3 Дети Любой срок Не вводят 4 Не вводят
Курс плановых прививок без по­следней возрастной ревакцинации Дети Любой срок 0,5 мл Не вводят
Полный курс иммунизации 5 Взрослые 5 лет 0,5 мл Не вводят
Одна или две прививки 6 Все возрас­та 7
> 5 лет 1,0 мл 250 или 3000 8
Не привитые 8
> 5 месяцев 1,0 мл 250 или 3000 8
Нет документального подтверждении о предшествовавших прививках
Прививочный анамнез неизвестен, противопоказаний к прививкам не было Возраст 5 месяцев, подростки, военнослужащие, в т.ч. бывшие 0,5 мл Не вводят 7
Остальные контингенты Все возраста 1,0 мл 250 или 3000 8

1 При экстренной профилактике столбняка возможно использовать АДС-М.
2 Предпочтительнее вводить ПСЧИ, если этого препарата нет, то следует ввести ПСС.
3 Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации но поводу травм следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.
4 При инфицированных ранах, если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС.
5 Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6-12 мес. дозой 0,5 мл.
6 Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.
7 При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
8 Все лица, получившие активно — пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

Соавтором этой статьи является Chris M. Matsko, MD. Доктор Мацко — бывший врач из Пенсильвании. Окончил Медицинскую школу Университета Темпл в 2007 году.

Количество источников, использованных в этой статье: 15. Вы найдете их список внизу страницы.

Столбняк – это тяжелая бактериальная инфекция, которая поражает нервную систему человека. Это заболевание часто приводит к болезненным мышечным сокращениям, особенно в области шеи челюсти, из-за чего их еще называют тризмом жевательных мышц. [1] Бактерия столбнячной палочки (которая вырабатывает токсин) содержится в фекалиях животных и почве, поэтому инфекция, как правило, проникает через колотые раны на ногах или руках. Эта болезнь может вызвать нарушение дыхательной системы, а при отсутствии должного лечения ‒ привести к летальному исходу. Существуют профилактические вакцины против столбняка, но как такового лечения не предусмотрено. Если у вас столбняк, вам необходимо пройти курс лечения в больнице. Лечение включает в себя снятие и противодействие симптомам до тех пор, пока эффект от токсина не пройдет.

Adblock detector