Схемы арвт терапии

Содержание

Актуальная информация о ВИЧ-инфекции, наркомании, туберкулёзу, ЗППП

В недавней статье мы рассмотрели, что такое ВААРТ и выяснили, какие группы препаратов используют для лечения ВИЧ-инфекции. К ним относятся ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные), ингибиторы протеазы, интегразы и другие. В этой статье мы поговорим о том, что такое схемы ВААРТ. В этом нам поможет наш друг и коллега Станислав Казикин.

Схемы терапии – что это?

Для достижения максимального эффекта от терапии необходимо воздействовать на вирус сразу на нескольких этапах его развития в организме человека. Цель терапии – не дать ему закрепиться и ухудшить условия для размножения.

Поскольку препараты, имеющиеся в арсенал врачей, обладают разными механизмами действия, для лечения применяются препараты разных групп. Совместное использование должно усиливать эффективность групп лекарственных средств, но не ослаблять ее. Поэтому разработаны схемы лечения ВИЧ-инфекции – определены лучшие варианты использования препаратов.

Применение монотерапии нецелесообразно в связи с малой эффективностью и высокой вероятностью развития резистентности вируса. Резистентность при монотерапии развивается уже в течение первых 3 месяцев лечения.

Как подбираются схемы приёма АРВТ

Выбор схемы лечения определяется индивидуально, с учетом данных о предшествующем лечении антиретровирусными препаратами, сопутствующих заболеваний (например, при наличии ТБ, гепатита, почечных, сердечно-сосудистых заболеваний, психоэмоциональных расстройств и т.д.), сопутствующей терапии, статуса беременности, приверженности к терапии и некоторых других факторов.

При подборе и назначении схемы приема АРВТ для конкретного пациента врач учитывает частоту и выраженность возникновения побочных реакций, индивидуальные особенности пациента (образ жизни, характер графика работы), способные повлиять на приверженность терапии, сопутствующие заболевания и состояния, а также препараты, принимаемые по этому поводу. Иначе человек просто испугается сложностей, связанных с приемом препаратов.

АРВТ, в идеале, не должна ухудшать состояние больного в связи с этими заболеваниями и состояниями. Поэтому, при назначении схемы АРВТ, врач должен знать о сопутствующих заболеваниях (чтобы не усугубить их течение) и лекарственных препаратах, которые принимает больной.

ВАЖНО! Недооценка негативных последствий взаимодействия между препаратами может привести либо к снижению эффективности проводимого лечения, либо к усилению выраженности побочного действия препаратов.

Стоимость препаратов и побочные эффекты

В России препараты для лечения ВИЧ-инфекции пациенты получают бесплатно – их оплачивают федеральный и региональный бюджеты. В связи с этим врачи также вынуждены учитывать критерий стоимости препаратов.

Желание экономить не должно приводить к закупкам препаратов с низкой эффективностью. Такие препараты (дешевле стоит то, что уже устарело) обладают, чаще всего, бОльшим количеством побочных эффектов и меньшей эффективностью (в том числе из-за накопления резистентных штаммов ВИЧ).

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ)

Использование трехкомпонентных схем терапии с использованием препаратов разных классов носит название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Таблица групп препаратов для АРВТ доступна здесь.

Внедрение в клиническую практику трехкомпонентной АРТ (например по схеме 2 препарата НИОТ + 1 препарат ИИ, ИП или ННИОТ) позволило добиваться снижения вирусной нагрузки у пациентов до неопределяемого уровня, повышения числа CD4-лимфоцитов (что приводит к восстановлению иммунитета) и уменьшению частоты развития оппортунистических инфекций.

Схемы ВААРТ в зависимости от конкретных условий назначения препаратов, относящихся к разным группам, в свою очередь делятся на несколько групп.

Схемы АРВТ

Выделяют четыре основные схемы АРВТ:

  • АРВТ первого выбора – стартовые схемы препаратов, назначаемые большинству пациентов при начале терапии.
  • АРВТ второго выбора — схемы, применяемые в случае неэффективности препаратов первого выбора.
  • Предпочтительные схемы АРВТ – комбинации препаратов. которые назначаются большинству пациентов.
  • Альтернативные схемы АРВТсхемы, применяемые из-за невозможности назначить пациентам предпочтительный режим АРВТ. Как правило – по причине имеющихся противопоказаний, при наличии исходной устойчивости вируса к одному из препаратов или при недоступности некоторых препаратов.

Для лечения ВИЧ-инфекции Европейское Клиническое Сообщество СПИД рекомендует использовать следующие СТАРТОВЫЕ схемы терапии:

1 схема: 2 препарата из группы НИОТ + 1 препарат из класса ИИ или ИИ/c (с бустером)

2 схема: 2 НИОТ + 1 ННИОТ

3 схема: 2 НИОТ + ИП/с или ИП/r (c бустером)

Первая схема является наиболее оптимальной.

Предпочтительные стартовые режимы ВААРТ:

Альтернативные схемы терапии

Альтернативные схемы используются, когда ни одна из указанных выше схем препаратов не подходит (не обеспечивает эффективность лечения).

ВАЖНО! Прием современных схем терапии максимально облегчается за счет выпуска комбинированных препаратов, что позволяет снизить число принимаемых таблеток.

Некоторые из вышеперечисленных схем ВААРТ выпускаются в виде комбинированных препаратов с фиксированной дозой активных веществ (три в одном), что позволяет пациентам принимать только одну таблетку в день, таким образом повышая уровень приверженности к ВААРТ.

Европейское Клиническое Сообщество СПИД не рекомендует использование:

  • Монотерапии с использованием ATV/r
  • Монотерапии с использованием DTG
  • Тройной комбинации НИОТ
  • Комбинации 2-х препаратов, например, 1 НИОТ + 1 ННИОТ, или 1 НИОТ + 1 небустированный ИП, или 1 НИОТ + RAL, или 2 НИОТ, MVC + RAL, ИП/р или ИП/к + MVC, ATV/r или ATV/c + RAL
  • Прерывистую терапию с последовательными или длительными перерывами в лечении

Надеемся, что специалисты смогут оценить различия подходов в назначении схем АРВТ на Западе и в России. О российских практиках и оценке эффективности используемых схем АРВТ мы поговорим в одной из следующих статей.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кравченко А.В.

В статье представлены результаты крупных международных исследований (STARTMRK, ACTG A5257, SPRING 2, SINGLE и FLAMINGO), которые убедительно показали эффективность и безопасность препаратов из группы ИИ ( ралтегравир и долутегравир ) в составе схем АРТ у больных ВИЧ-инфекцией , только начинающих лечение (схемы первой линии). Сравнение в течение 2–5 лет терапии схем, включавших ИИ или EFV, показало сопоставимую или большую вирусологическую и иммунологическую эффективность RAL и DTG при существенно более низкой частоте развития нежелательных явлений при применении этих препаратов. Препараты из группы RAL и DTG являются препаратами выбора и у особых категорий пациентов с ВИЧ-инфекцией (больные туберкулезом или хроническим гепатитом С). В статье представлены результаты двух исследований, проведенных в России, по эффективности и безопасности применения ралтегравира в схемах АРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом и у пациентов с ВИЧ-инфекцией и хроническим гепатитом С.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кравченко А.В.

Modern antiretroviral regimens

The article presents the results of major international studies (STARTMRK, ACTG A5257, SPRING 2, the SINGLE and FLAMINGO), which convincingly demonstrated the effectiveness and safety of drugs from the group of integrase inhibitors ( raltegravir and dolutegravir ) as part of ART regimens in HIV-infected patients who are just beginning treatment (first line regimens). Comparisons within 2–5 years regimens that included II or EFV, showed comparable or greater virological and immunological efficacy of RAL and DTG at a substantially lower inc >HIV infection (patients with tuberculosis or chronic hepatitis C). The article presents the results of two studies carried out in Russia, on the efficacy and safety of raltegravir in ART regimens in patients with HIV infection and tuberculosis, and in patients with HIV infection and chronic hepatitis C.

Текст научной работы на тему «Современные схемы антиретровирусной терапии»

А.В. КРАВЧЕНКО, д.м.н., Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

В статье представлены результаты крупных международных исследований (STARTMRK, ACTG A5257, SPRING 2, SINGLE и FLAMINGO), которые убедительно показали эффективность и безопасность препаратов из группы ИИ (ралтегравир и долу-тегравир) в составе схем АРТ у больных ВИЧ-инфекцией, только начинающих лечение (схемы первой линии). Сравнение в течение 2-5 лет терапии схем, включавших ИИ или EFV, показало сопоставимую или большую вирусологическую и иммунологическую эффективность RAL и DTG при существенно более низкой частоте развития нежелательных явлений при применении этих препаратов.

Читайте также:  Почему при месячных пукаешь

Препараты из группы RAL и DTG являются препаратами выбора и у особых категорий пациентов с ВИЧ-инфекцией (больные туберкулезом или хроническим гепатитом С). В статье представлены результаты двух исследований, проведенных в России, по эффективности и безопасности применения ралтегравира в схемах АРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом и у пациентов с ВИЧ-инфекцией и хроническим гепатитом С.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, АРТ, ингибиторы интегразы, ралтегравир, долутегравир. A.V. KRAVCHENKO

Central Research Institute of Epidemiology, Moscow Modern antiretroviral regimens

The article presents the results of major international studies (STARTMRK, ACTG A5257, SPRING 2, the SINGLE and FLAMINGO), which convincingly demonstrated the effectiveness and safety of drugs from the group of integrase inhibitors (raltegravir and dolutegravir) as part of ART regimens in HIV-infected patients who are just beginning treatment (first line regimens). Comparisons within 2-5 years regimens that included II or EFV, showed comparable or greater virological and immunological efficacy of RAL and DTG at a substantially lower incidence of adverse events with the use of these drugs. Preparations of the RAL group and DTG are the drugs of choice and special categories of patients with HIV infection (patients with tuberculosis or chronic hepatitis C). The article presents the results of two studies carried out in Russia, on the efficacy and safety of raltegravir in ART regimens in patients with HIV infection and tuberculosis, and in patients with HIV infection and chronic hepatitis C.

Keywords: HIV infection, ART, integrase inhibitors, raltegravir, dolutegravir.

Среди схем АРТ первой линии специалисты выделяют предпочтительные и альтернативные режимы. Схемы, включающие 2НИОТ и ННИОТ (эфавиренз, EFV), отнесены к предпочтительным режимам в рекомендациях EACS [2], российского национального общества инфекционистов [3]. В рекомендациях EACS, помимо EFV, к этой категории схем АРТ отнесена комбинация 2НИОТ и рилпивирина (RPV) [2]. Специалисты США режимы АРТ, включающие EFV или RPV, отнесли к альтернативным, поскольку при применении EFV часто регистрируют нежелательные явления (НЯ) со стороны центральной нервной системы, а режим, содержащий RPV, менее эффективен при исходно высоком (>100 000 копий/мл) уровне РНК ВИЧ [1].

Схемы АРТ, состоящие из 2НИОТ и ИП, усиленного ритонавиром, эффективны, обладают высоким генетическим барьером для развития устойчивости ВИЧ, однако по сравнению с другими режимами (содержащими ННИОТ или ИИ) оказывают большее воздействие на обмен липидов и глюкозы. Применение схем АРТ, включающих ИП, часто сопровождается развитием НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта [1-3].

У больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших лечения, схемы АРТ, содержащие препараты из группы ИИ в сочетании с двумя НИОТ, включены в предпочтительные или альтернативные режимы терапии [1-3].

В странах Северной Америки и Европы в настоящее время применяют три препарата из группы ИИ (ралтегравир, элвитегравир и долутегравир), из которых два препарата (ралтегравир, RAL; долутегравир, DTG) зарегистрированы на территории Российской Федерации. В составе предпочтительного режима АРТ ралтегравир рекомендован в дозе 400 мг (1 таблетка) 2 р/сут в сочетании с тено-фовиром и эмтрицитабином (TDF/FTC) [1] или в комбинации как с TDF/FTC, так и с абакавиром/ламивудином (АВС/3ТС) [2]. В рекомендациях специалистов США схема, включающая RAL и АВС/3ТС, отнесена к альтернативным режимам [1]. Препарат DTG (50 мг – 1 таблетка в сутки) в сочетании с TDF/FTC или ABC/3TC специалисты как США, так и Евросоюза рекомендуют в качестве предпочтительных режимов лечения [1, 2]. Необходимо учитывать, что при назначении комбинации ABC/3TC следует провести тест на HLA B5701 для исключения реакции гиперчувствительности на АВС. При выборе режима, содержащего TDF, нужно рассчитать скорость клубочко-вой фильтрации (назначение TDF противопоказано при СКФ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

АРТ приравнивали к неудаче терапии) показало большую вирусологическую эффективность схемы, содержавшей RAL. Через 96 и 144 недели доля больных с уровнем РНК ВИЧ 50 копий/мл через 24 недели АРВТ) была отмечена только у 8% больных, получавших двойную дозу RAL. У пациентов двух других групп – у 24 и 29% соответственно. При развитии неэффективности терапии частота мутаций резистентности у больных 2 группы была наименьшей (1 мутация резистентности к НИОТ и 1 – к ИИ), тогда как у больных 1 группы обнаруживали по 4 мутации резистентности к НИОТ и ИИ, а у пациентов 3 группы – 5 мутаций к НИОТ и 4 – к ННИОТ [13].

Несмотря на увеличение суточной дозы RAL, у больных 2 группы частота развития НЯ практически не различалась у больных всех 3 групп.

Таким образом, использование RAL в двойной дозе было эффективным и безопасным, и было рекомендова-

но больным ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, получающим рифампицин в составе схемы ПТТ.

В последние годы в Российской Федерации было проведено 2 исследования, целью которых была оценка эффективности и безопасности режимов АРТ, включавших 2НИОТ и ИИ (RAL), у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом или ХГС [14, 15].

В исследование NCT01059422 было включено 28 пациентов с ВИЧ-инфекцией и активным туберкулезом, ранее не получавших АРТ и получавших рифабутин в схеме ПТТ. Через 2 нед. после начала ПТТ всем пациентам была назначена схема АРТ, включающая ABC/3TC и RAL. У всех пациентов был получен отрицательный результат на наличие аллеля HLA B*5701 [14].

48 недель исследования завершили 15 пациентов (53,6%). 9 пациентов выбыло из-под наблюдения в связи с возвратом к употреблению психоактивных веществ, 4 пациента (14,3%) – из-за развития НЯ, обусловивших прекращение участия пациента в исследовании (в 1 случае у пациента была предположена взаимосвязь между «аллергической реакцией» и RAL, а в 3 случаях причиной прекращения участия пациента в исследовании была смерть больного в связи с прогрессированием туберкулезного процесса).

Через 48 недель терапии доля больных с уровнем РНК ВИЧ менее 50 копий/мл составила 75%, а менее 400 копий/мл – 91,7% (ОТ-анализ, учитывающий пациентов, завершивших исследование). У 2 больных была отмечена вирусологическая неэффективность терапии, вероятно, связанная с нарушениями режима приема препаратов. Прирост количества CD4+-лимфоцитов (по медиане) составил 208,5 клеток/мкл. Кроме того, если до начала терапии у 46,3% больных количество CD4+-лимфоцитов было менее 200 клеток/мкл, то спустя 48 недель АРТ – у 7,1% [14].

На момент окончания исследования (48 нед. лечения) данные рентгенографии органной грудной клетки были получены у 14 из 15 больных (93,3%). У 13 из 14 пациентов (92,9%) была отмечена положительная динамика рентгенологической картины, в т. ч. у 10 из 14 больных (71,4%) регистрировали полное рассасывание инфильтрации легочной ткани. Только у 1 больного (7,2%) была отмечена отрицательная динамика рентгенологической картины [14].

В процессе исследования было зарегистрировано 51 нежелательное явление, из которых 49 (96,08%) были расценены как несвязанные с исследуемой АРВТ. Одно НЯ (1,96%) – аллергическая реакция средней степени тяжести было, вероятно, связано с RAL и привело к изменению схемы АРТ, и одно (1,96%) – бессонница легкой степени тяжести маловероятно было связано с принимаемыми препаратами.

У 2 пациентов регистрировали повышение до 3-4-й степени токсичности уровней активности аминотрансфе-раз, обусловленное в одном случае развитием токсического гепатита (внутривенное введение наркотика), а в другом – обострением хронического гепатита С, что не привело к отмене проводимого лечения. Не было зареги-

стрировано ни одного случая прекращения ПТТ лечения по причине НЯ [14].

На основании результатов исследования режим АРТ, включавший 2 НИОТ (ABC/3TC) и ИИ (RAL), был рекомендован в качестве схемы выбора у взрослых пациентов с ВИЧ/ТБ, получавших ПТТ с рифабутином [3].

Целью следующего исследования (протокол №39320) была оценка эффективности и переносимости режима АРТ на основе ИИ (RAL) у больных ВИЧ-инфекцией и ХГС в условиях реальной клинической практики [15].

В исследование было включено 85 больных ВИЧ-инфекцией и ХГС, получавших АРТ первой линии (три четверти – 2НИОТ + ИП, четверть – 2НИОТ + ННИОТ). У всех пациентов на момент изменения схемы АРТ уровень РНК ВИЧ был 500 копий/мл) имела место у 2 больных через 12 нед. лечения и у 4 пациентов – через 24 нед. и была обусловлена неполной приверженность лечению.

После 24 нед. терапии медиана количества CD4+лимфоцитов возросла на 70 клеток/мкл, и уменьшилась доля больных с числом CD4+лимфоцитов Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Developed by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS) January 28, 2016 (http//AIDSinfo.nih.gov).

2. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe (Version 8.0; October, 2015). European AIDS Clinical Society (http://www.europeanaidsclini-calsociety.org).

3. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Ермак Т.Н., Канестри В.Г и соавт Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией 2015. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы, 2015, 6(Приложение 1), 120 с. / Pokrovsky VV, Yurin O.G., Kravchenko A.V. Belyaeva V.V., Ermak T.N., Kanestri V.G. et al. Acts of follow-up and treatment of patients with HIV-infection. Epidemiologya I infektsionnye bolezni. Aktual’nye voprosy, 2015, 6(supplement), 120 p.

Читайте также:  Дешевые аналоги от молочницы

4. Кравченко А.В. Ралтегравир – первый ингибитор интегразы вируса иммунодефицита в составе схем антиретровирусной терапии. Терапевтический архив, 2010, 82(11): 27-32. / Kravchenko A.V. Raltegravir is the first HIV integrase inhibitor as part of antiretroviral treatment regimens. Terapevticheskii arkhiv. 2010, 82(11): 27-32.

5. Кравченко А.В., Максимов С.Л. Новый ингибитор интегразы ВИЧ долутегравир в схемах антиретровирусной терапии у пациентов, ранее не получавших лечения. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение, 2015, 4: 96-102. / Kravchenko A.V., Maksimov S.L. New HIV integrase inhibitor dolutegravir – based antiretroviral therapy in previously untreated patients. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie, 2015, 4: 96-102.

6. Lennox JL, Landovitz RJ, Ribaudo HJ, Ofotokun I, Na LH, Godfrey C et al. ACTG A5257 Team. Efficacy and tolerability of 3 nonnucleoside

reverse transcriptase inhibitor-sparing antiretroviral regimens for treatment-naive volunteers infected with HIV-1: a randomized, controlled equivalence trial. Ann Intern Med, 2014 Oct 7, 161(7): 461-71. doi: 10.7326/M14-1084.

7. Gotuzzo E, Markowitz M, Ratanasuwan W, Smith G, Prada G, Morales-Ramirez JO et al. Sustained Efficacy and Safety of Raltegravir After 5 Years of Combination Antiretroviral Therapy as Initial Treatment of HIV-1 Infection. J Acquir Immune Defic Syndr, 2012, 61(1): 73-77.

8. Walmsley S, Baumgarten A, Berenguer J, Felizarta F, Florence E, Khuong-Josses M-A et al. Dolutegravir Plus Abacavir/Lamivudine for the Treatment of HIV-1 Infection in Antiretroviral Therapy-Naive Patients: Week 96 and Week 144 Results from the SINGLE Randomized Clinical Trial. JAIDSJournal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. Publish Ahead of Print. DOI: 10.1097/0AI.0000000000000790.

9. Molina J-M, Clotet B, van Lunzen J, Lazzarin A, Cavassini M, Henry K et al. on behalf of the FLAMINGO study team. Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir for treatment-naive adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 96 week results from a randomised, open-label, phase 3b study. Lancet, 2015 HIV, 2: e127-36. Published Online March 10, 2015 http://dx.doi. org/10.1016/ S2352-3018(15)00027-2.

10. Raffi F, Jaeger H, Ouiros-Roldan E, Albrecht H, Belonosova E, Gatell JM, et al. on behalf of the extended SPRING-2 Study Group. Once-daily dolutegravir versus twice-daily raltegravir in antiretroviral-naive adults with HIV-1 infection (SPRING-2 study): 96 week results from a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet Infect. Dis,, 2013, 13: 927-35. http://dx. doi.org/10.1016/ S1473-3099(13)70257-3.

11. American Association for the Study of Liver Diseases and the Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Available at: http://www.hcvguidelines.org/full-report-view. (Updated: February 24, 2016. Changes made: March 24, 2016).

12. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2015. Available at: http://www.easl. eu/medias/ cpg/HEPC-2015/Full-report. pdf. (accessed on August 19, 2015).

13. Grinsztejn B, De Castro N, Arnold V. A randomized multicenter open-label trial to estimate the efficacy and safety of two doses of raltegravir (RAL) to efavirenz (EFV) for the treatment of HIV-TB co-infected patients: results of the ANRS 12 180 Reflate TB trial. Program and abstracts of the XIX International AIDS Conference, July 22-27, 2012, Washington, DC. Abstract THLBB01.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) — метод терапии ВИЧ-инфекции (ВИЧ относят к семейству ретровирусов), состоящий в приёме нескольких противовирусных препаратов. Благодаря эффективному действию терапии ВИЧ-положительные люди могут вести нормальный образ жизни [1] , а также не способны передать ВИЧ другим людям никаким образом, в том числе при незащищенном половом контакте [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] .

Действие ВААРТ заключается в том, что ВИЧ-положительный человек достигает нулевой вирусной нагрузки [15] , вследствие чего качество и продолжительность его жизни ничем не отличается от ВИЧ-отрицательных людей [16] [17] . ВААРТ также позволяет ВИЧ-положительным родителям естественным путем зачать и родить здорового ребёнка [18] .

Наиболее современные варианты терапии практически не имеют побочных эффектов, безопасны для человека и состоят в приёме одной таблетки в сутки [19] [20] либо одной инъекции в один или два месяца [21] [22] [23] .

Содержание

Цели терапии [ править | править код ]

  • Вирусологическая — основная цель состоит в том, чтобы остановить воспроизведение вируса в организме. Показателем этого служит снижение вирусной нагрузки за 4 недели более чем в 10 раз, до менее 20—50 копий/мл за 16—24 недель, удержание её на этом уровне как можно дольше.
  • Иммунологическая — восстановить состояние иммунной системы. Когда вирусная нагрузка резко снижается, организм получает возможность постепенно восстановить количество CD4-лимфоцитов и, соответственно, адекватный иммунный ответ [1] .
  • Клиническая — увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-положительного [1] . Приём терапии в большинстве случаев избавляет человека от развития СПИДа, а значит, заболеваний, которые могли бы ухудшить его жизнь и даже привести к гибели. Поскольку количество вирусов в крови и тканях резко уменьшается, становится менее опасен незащищенный половой акт [24][25] , а значит, и возможность зачать ребёнка.

Принцип действия [ править | править код ]

Главной проблемой подавления вируса иммунодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения нескольких препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса [1] . До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT — зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трёх препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и мутантные формы, появляющиеся во время болезни [26] .

Комбинация препаратов собирается из двух, трёх или четырёх компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы трех видов — нуклеозидные, нуклеотидные и ненуклеозидные, ингибиторы протеазы, ингибиторы интегразы, ингибиторы слияния (ингибиторы фузии), ингибиторы рецепторов. В последнее время ведутся активные испытания ещё одной перспективной группы, не имеющей собственного названия, препараты которой будут являться мутагенами для ВИЧ и приводить к его гибели путём накопления в его геноме ошибок, не совместимых с дальнейшей жизнедеятельностью. [27]

Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такую устойчивость принято называть резистентностью. Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются — резистентные штаммы становятся более распространёнными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии синдрома приобретённого иммунного дефицита становится очень затруднительным [28] .

Режим приёма [ править | править код ]

Терапия требует чёткого соблюдения графика приёма (в определённый час или за заданное время до или после еды). Нельзя пропускать приемы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создаёт большую нагрузку на ВИЧ-положительного, поэтому перед началом терапии её режим обсуждается на приёме у врача, а состав препаратов может быть скорректирован. Если человек принимает наркотики, то, согласно распространенному мнению [29] , ему может быть трудно выдерживать график приёма [30] , что уменьшает эффективность терапии.

Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения (данные на 2000 год) [31] :

Число принятых доз/число назначенных доз Вирусная нагрузка 95 % 78 %
90—95 % 45 %
80—90 % 33 %
70—80 % 29 %
[32] . Для однократного приёма одобрены такие препараты как: диданозин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз, атазанавир, атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир [33] .

Доступность терапии [ править | править код ]

В России расходы на лечение ВИЧ-инфицированных пациентов оплачиваются государством из федерального бюджета [34] , часть средств выделяется субъектами РФ из регионального бюджета [35] . Большинство этих препаратов внесено в перечень ЖНВЛП. Данные препараты бесплатно выдаются пациентам, которым, по медицинским показаниям, необходим прием АРВ-терапии, в специализированных медицинских учреждениях (СПИД-центрах, инфекционных больницах). Однако не все пациенты, нуждающиеся в лечении, могут получить препараты из-за недостаточного финансирования [36] [37] и высоких цен, а также сложностей процедуры проведения закупок по Федеральный закон Российской Федерации от 05 апреля 2013 № 44-ФЗ [38] . В свободную продажу эти препараты не поступают.

В настоящее время на фармацевтическом рынке появляется всё больше наименований менее дорогих антиретровирусных препаратов, так называемых дженериков. Это воспроизведённые препараты — аналоги оригинальных лекарственных средств, у которых, в свою очередь, закончилось действие патента.

В 2014 году годовой курс лечения одного больного, в зависимости от сложности протекания заболевания, стоил в России от 60 до 300 тысяч рублей [39] (в конце 1990-х годов — до 10—15 тыс. долларов [1] [40] ). Принимать эти лекарства люди должны не просто ежедневно, но и по часам. И если человек по какой-то причине пропустил приём лекарств, то потом ему понадобятся более дорогие препараты. При лечении ВИЧ-инфекции назначается три или четыре препарата, для пожизненного приёма. Моно- или битерапия исключена. В регионах Российской Федерации периодически возникают перебои с препаратами, о чём пациенты и врачи могут сообщать на сайт инициативной группы «Пациентский контроль» и «Международной коалиции по готовности к лечению ITPCru», http://pereboi.ru/.

Читайте также:  Какими травами лечить молочницу

Проблема высокой стоимости решается в разных странах по-разному. В США и Европе существуют медицинские страховки, предусматривающие оплату ВААРТ, в Бразилии волевым методом было разрешено копирование зарубежных лекарств (игнорируя патентную защиту) и налажен выпуск дешёвых препаратов. Тем не менее в большинстве регионов, где нужда в тритерапии наиболее высока — в Африке (в некоторых странах количество ВИЧ-положительных достигает 30 % населения) и Латинской Америке — она по-прежнему недоступна в необходимых объёмах. Развитые страны выделяют значительные суммы на поддержку закупок лекарств для бедных регионов [1] .

История разработки [ править | править код ]

Первым широко используемым препаратом стал зидовудин, который был синтезирован в 1964 году. Стал широко использоваться с 1987 года, после клинических испытаний, проведённых в 1985 году [41] и доказавших его эффективность в борьбе с ВИЧ. Первые ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы были созданы в начале 1990-х годов и тогда же начали широко применяться [42] .

Поскольку эффективность тритерапии (по сравнению с монотерапией) была чрезвычайно высокой, а эффект — длительным, первое время её назначали всем ВИЧ-положительным сразу после постановки диагноза. Впоследствии эта практика была прекращена ввиду её избыточности. В настоящее время значительные усилия прикладываются для поиска различных способов подавления вируса, а также практические испытания чрезвычайно перспективного типа препаратов — ингибиторов слияния [43] .

Кроме того, ведутся активные поиски и других лекарственных средств, способных замедлить или прекратить эпидемию ВИЧ: вакцины, средств защиты при половом акте, методов постконтактной защиты (лекарств, которые принимают сразу же после опасного контакта для уменьшения вероятности передачи) [1] [27] .

Классы препаратов антиретровирусной терапии [ править | править код ]

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [ править | править код ]

К классу нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы относится самый первый антиретровирусный препарат, одобренный для лечения ВИЧ-инфекции. Механизм действия этого класса препаратов основан на конкурентном подавлении обратной транскриптазы — фермента ВИЧ, который обеспечивает создание ДНК на основе РНК вируса. Большинство этих препаратов являются аналогами нуклеозидов, отличаясь от них лишь небольшим изменением в молекуле рибозы. Встраивание их в синтезирующуюся цепь ДНК приводит к прекращению её синтеза из-за неспособности этого соединения образовывать фосфодиэфирную связь. Зидовудин и ставудин представляют собой аналоги тимидина, эмтрицитабин и ламивудин — аналоги цитидина, диданозин — аналог инозина, абакавир — аналог гуанозина. Тенофовир и фосфазид представляют собой аналоги нуклеотидов. Нецелесообразно комбинировать препараты, являющиеся аналогами одного и того же нуклеозида, так как они конкурируют за один и тот же участок связывания [44] .

В целом нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы хорошо переносятся, однако способны вызывать отдалённые побочные эффекты (угнетение костного мозга, лактацидоз, полинейропатию, панкреатит, липоатрофию). Эти эффекты нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы обусловлены токсическим действием на митохондрии. Встраивание «дефектных» нуклеозидов нарушает метаболизм митохондрий, и они разрушаются. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы существенно отличаются друг от друга по выраженности токсического действия на митохондрии. Например, абакавир и ламивудин менее токсичны, чем ставудин или диданозин, а зальцитабин по этой причине вовсе исчез из арсенала антиретровирусных средств. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы большей частью выводятся почками, поэтому в лекарственные взаимодействия вступают относительно редко [44] .

Препарат [27] [45] Аббревиатура Торговые названия
Абакавир ABC Зиаген, Олитид
Диданозин ddI Видекс
Зальцитабин (англ.) русск. ddC Хивид
Зидовудин AZT, ZDV Азидотимидин, Зидо-Эйч, Зидовирин, Зидовудин-Ферейн, Ретровир, Тимазид, Виро-Зет
Ламивудин 3TC Зеффикс, Эпивир, Эпивир ТриТиСи, Гептавир-150, Виролам, Ламивудин-3ТС, Амивирен
Ставудин d4T Актастав, Веро-Ставудин, Зерит, Стаг, Вудистав, Ставудин
Тенофовир TDF Виреад, Тенвир
Фосфазид PhAZT Никавир
Эмтрицитабин FTC Эмтрива
Абакавир+Ламивудин ABC/3TC, KVX Кивекса (Эпзиком в США)
Тенофовир/эмтрицитабин TDF/FTC, TVD Трувада
Фосфазид+ламивудин PhAZT/3TC Фосфаладин
Зидовудин+Ламивудин ZDV/3TC, CBV Комбивир, Вирокомб, Дизаверокс, Зилакомб
Зидовудин+Ламивудин+Абакавир ZDV/3TC/ABC, TZV Тризивир

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [ править | править код ]

Воздействуют на обратную транскриптазу.

Препарат [45] Аббревиатура [46] Торговые названия
Делавирдин DLV Рескриптор (не зарегистрирован в РФ)
Невирапин NVP Вирамун
Эфавиренз EFV Стокрин, Сустива, Регаст
Этравирин ETR Интеленс
Рилпивирин RPV Эдюрант, а также компонент комбинированного препарата Эвиплера
Элсульфавирин Элпида

Ингибиторы протеазы [ править | править код ]

Ингибиторы протеазы блокируют фермент протеазу вируса, который расщепляет полипротеины Gag-Pol на отдельные белки.

Препарат [45] Аббревиатура Торговое название
Ампренавир APV Агенераза
Атазанавир ATV Реатаз
Индинавир IDV Криксиван
Лопинавир/ритонавир LPV/r Калетра
Нелфинавир NFV Вирасепт
Ритонавир RTV, /r Норвир, Ринвир, Ритонавир
Саквинавир-INV SQV-INV Инвираза (саквинавир в мягких желатиновых капсулах)
Саквинавир-МЖК SQV-FTV Фортоваза (выпуск прекращён в 2006 году)
Типранавир TPV Аптивус
Фосампренавир FPV Лексива/Телзир
Дарунавир DRV Презиста

Ингибиторы интегразы [ править | править код ]

Ингибиторы интегразы блокируют фермент вируса, участвующий во встраивании вирусной ДНК в геном клетки-мишени с образованием провируса.

Препарат [47] Аббревиатура Торговое название
Ралтегравир RAL Исентресс
Долутегравир DTG Тивикай, а также компонент комбинированного препарата Триумек (не зарегистрирован в РФ)
Элвитегравир EVG Витекта, а также компонент Стрибилда (не зарегистрирован в РФ)

Ингибиторы рецепторов [ править | править код ]

Ингибиторы рецепторов препятствуют проникновению ВИЧ в клетку-мишень, воздействуя на корецепторы. Два наиболее важных известных корецептора — CXCR4 и CCR5. Препарат этого класса, доступный для лечения — маравирок, вызывает изменения конформации рецептора CCR5, что приводит к невозможности проникновения вируса в клетку человека.

Препарат [27] Аббревиатура Торговое название
Маравирок MVC Целзентри

Ингибиторы слияния [ править | править код ]

Ингибиторы слияния блокируют последний этап проникновения ВИЧ в клетку-мишень.

Препарат [27] Аббревиатура Торговое название
Энфувиртид ENF, T-20 Фузеон

Применение при беременности [ править | править код ]

В исследованиях, проведённых с 1990 по 2000 год среди ВИЧ-инфицированных матерей, родивших детей, были получены следующие результаты: при отсутствии АРВ-терапии частота передачи составляла 20,0 %, при использовании монотерапии зидовудином — 10,4 %, при приеме комбинации двух НИОТ — 3,8 %, и у женщин, получавших ВААРТ — 1,2 % [48] [49] . По данным Объединенного европейского исследования, частота перинатальной передачи ВИЧ в 2001—2002 годах составляла 1 % [50] . Полученные во многих исследованиях результаты подтверждают безопасность применения во время беременности всех широко применяемых АРВ-препаратов, за исключением комбинации диданозина и ставудина, эфавиренза и гидроксимочевины [1] [51] .

Применение антиретровирусных препаратов у беременных [52]

Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги

  • Рекомендуемые — AZT и 3TC, PhAZT и 3TC (в стандартных дозах)
  • Альтернативные — ddI, FTC, d4T, ABC (в стандартных дозах)
  • Недостаточно данных — TDF
  • Нерекомендуемые — ddC

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

  • Рекомендуемые — NVP (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл −1 )
  • Нерекомендуемые — EFV, DLV

Ингибиторы протеазы

  • Рекомендуемые — NFV, SQV/r
  • Альтернативные — IDV/r, LPV/r
  • Недостаточно данных — APV, FPV, ATV

Ингибиторы слияния

  • Недостаточно данных — ENF

Побочные эффекты АРВ-препаратов [ править | править код ]

Благодаря развитию науки, новейшие антиретровирусные препараты практически не обладают побочным действием [53] , отличаются эффективностью и безопасностью для организма человека.

Однако в некоторых странах всё ещё применяются препараты, считающиеся устаревшими, которые обладают серьезными побочными эффектами. Они могут быть следующими: [54]

Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни:

  • Цирроз печени — невирапин (NVP)
  • Синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — невирапин (NVP), реже эфавиренз (EFV), редко на фоне приёма FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
  • Лактатацидоз — часто ставудин (d4T)+диданозин (ddI), реже ddI, d4T, AZT, совсем редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC.
  • Реакция гиперчувствительности — абакавир (ABC)

Тяжёлые побочные эффекты:

  • Панкреатит — зидовудин (AZT, ZDV)
  • Нефротоксическое действие, синдром Фанкони — тенофовир (TDF)
  • Камни в почках — индинавир (IDV)
  • Угнетение костного мозга (нейтропения и/или анемия) — зидовудин (AZT, ZDV)
  • Повышение активности трансаминаз — все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Прочие побочные эффекты:

  • Расстройства ЖКТ — все ингибиторы протеазы, зидовудин (AZT) и диданозин (ddI)
  • Периферическая нейропатия — диданозин (ddI), ставудин (d4T) и зальцитабин (ddC)
  • Сыпь (Макулопапулезная сыпь с зудом или без) — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NVP и EFV), APV, FPV, TPV/r и ABC.
  • Токсическое действие на ЦНС — эфавиренз (EFV)
  • Инсулинорезистентность — ингибиторы протеазы, особенно индинавир (IDV)
  • Гиперлипидемия — ингибиторы протеазы (кроме атазанавира) и ставудин (d4T). В порядке убывания риска: TPV/r > LPV/r > NFV > FPV > IDV > SQV
  • Отложения жировой клетчатки — ингибиторы протеазы
  • Липодистрофия[55] — ставудин (d4T)
Adblock detector