Резус сенсибилизация гемолитическая болезнь плода

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ И РЕЗУС-КОНФЛИКТА

Развивается только при резус-положительной крови плода у резус-отрицательной матери. Проникновение плодовых резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает выработку резус- антител, которые, проникая через плаценту, разрушают эритроциты плода, приводя к развитию гемолитической болезни, вплоть до тяжелой формы, до массивного отека и внутриутробной гибели плода. Продукты разрушения эритроцитов (биллирубин) при определенных концентрациях может приводить к повреждению центральной нервной системы плода.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЗУС-КОНФЛИКТА

  • переливание крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью;
  • роды, медицинские аборты, внематочная беременность у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови;
  • инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция эмбрионов при многоплодии, поворот плода на головку при тазовом предлежании);
  • кровотечения во время беременности;
  • внутриутробная гибель плода при данной беременности;
  • абдоминальные травмы.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-КОНФЛИКТА

  1. Сохранение первой и последующих беременностей у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови.
  • Введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина должно проводиться:
  • при отсутствии антител в 28 недель беременности;
  • после проведения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств во время беременности (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция эмбрионов при многоплодии, акушерские кровотечения);
  • при угрозе прерывания беременности с отслойкой плодного яйца;
  • при медицинском аборте в конце I триместра;
  • самопроизвольном или медицинском прерывании беременности во II триместре; антенатальной гибели плода;
  • при резус-положительной крови новорожденного показано проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации не позже, чем через 72 часа после родов.
  • После введения анти- Rh (D — иммуноглобулина в течении 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти- Rh -антител, поэтому анализ на антитела проводить не нужно.
  • В случае резус-отрицательной принадлежности крови новорожденного проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации не нужно.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА

  1. Выявление и определение титра антител на протяжении беременности
  2. УЗИ плода с определением параметров кровотока в средней мозговой артерии плода.

Лечение гемолитической болезни плода в настоящее время в Москве и Московской области проводится на основании клинических рекомендаций (протокола) от 14 апреля 2017 г. согласно письму от 18 мая 2017 г. N 15-4/10/2-3300 Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Единственным доказанным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является проведение внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора плоду. Этот метод лечения является наиболее успешным.

Такие методы как десенсибилизирующая терапия, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, иммуносорбция в настоящее время не используются.

МОНИИАГ оказывает в полном объеме помощь женщинам с резус- конфликтной беременностью. Проводится ультразвуковая и лабораторная диагностика, ведение беременности и лечение гемолитической болезни методом внутриутробных переливаний донорской крови плоду, при необходимости- многократное; выхаживание новорожденных, при необходимости досрочных родов в условиях отделения реанимации.

ЧТО ДОЛЖНА ЗНАТЬ БЕРЕМЕННАЯ ЖЕНЩИНА?

Женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови должны понимать необходимость сохранения первой беременности, знать о высоком риске развития резус- конфликта при выполнении абортов и обязательном проведении профилактики резус-­изоиммунизации путем введения анти-резус-иммуноглобулина после родов, выкидышей, абортов и внематочной беременности.

При планировании беременности женщина должна знать резус- и групповую принадлежность крови отца ее будущего ребенка. Все беременные с резус-отрицательной принадлежностью крови должны знать о необходимости профилактического введения анти-Rh-(D) иммуноглобулина после диагностических инвазивных процедур, в 28 недель беременности и после родов.

Женщины с резус-сенсибилизацией, с гибелью плодов или новорожденных от гемолитической болезни, должны знать о возможности специальных программ предимплантационной диагностики в циклах ЭКО.

Читайте также:  Нашли уреаплазму что делать

Жительницы Московской области в резус- отрицательной кровью при выявлении резус антител в крови могут получить консультацию, при необходимости- дополнительные лабораторные и ультразвуковые исследования в условиях МОНИИАГ.

При выявлении гемолитической болезни плода проводится лечение путем внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора плоду в условиях МОНИИАГ.

Роды у беременных с гемолитической болезнью плода проводятся в условиях МОНИИАГ или перинатальных центров области по решению врачебного консилиума.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 16 декабря 2011 года N 15-4/10/2-12699

Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика" для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и послеродовый период, а также для использования в учебном процессе.

Методическое письмо "Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика"

Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика

Аннотация

Представлены современные методы диагностики (ультразвуковое исследование, включая допплерометрию кровотока в средней мозговой артерии плода, амниоцентез с определением оптической плотности билирубина, кордоцентез с исследованием гемоглобина и гематокрита плодовой крови) и лечения гемолитической болезни плода (внутриутробные внутрисосудистые переливания крови плоду). С целью профилактики резус-сенсибилизации предлагается комплекс мероприятий в анте- и постнатальных периодах.

Настоящее письмо подготовлено: М.А.Курцером, О.Б.Паниной, Л.Г.Сичинавой, О.С.Филипповым, А.Г.Коноплянниковым.

Под редакцией: академика РАМН, доктора мед. наук, профессора Г.М.Савельевой; директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И.Широковой.

Рецензент: Тетруашвили Н.К., руководитель 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздравсоцразвития России.

Список сокращений:

БФП – базовый профиль плода

ВПК – внутриутробное переливание крови

ГБ – гемолитическая болезнь

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного

ГБП – гемолитическая болезнь плода

КТГ – кардиотокография

ОПБ – оптическая плотность билирубина

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦПСиР – центр планирования семьи и репродукции

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

ЭМОЛТ – эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

Введение

Несмотря на существенные достижения в области перинатологии, многие вопросы ведения беременных с резус-сенсибилизацией, диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного не могут считаться до конца решенными.

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает гемолитическая болезнь плода и новорожденного, которая развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить после введения резус-положительной крови в организм женщины (метод введения значения не имеет), при беременности плодом с резус-положительной кровью (независимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный, искусственный аборт, внематочная беременность). Способствует резус-иммунизации нарушение целостности плацентарного барьера (гестоз, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология) и проникновение в кровоток матери фетальных эритроцитов. Наиболее часто их трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). При первой беременности иммунизируется 10% женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом риск иммунизации также составляет 10%.

Антиген, попадая в кровь резус-отрицательного человека, приводит к его иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител. Иммунные антитела проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело) и происходит гемолиз эритроцитов с образованием непрямого токсичного билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода. Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи. Непрямой билирубин, достигая критического уровня, оказывает токсическое действие на целый ряд функций клеток, преимущественно на окислительное фосфорилирование. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. При этом в периоде новорожденности у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии – развивается ядерная желтуха. Прогрессирующие анемия и интоксикация приводят к сердечной недостаточности, нарушению функции печени, развитию гипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, возможно развитие анасарки. ГБ нередко является причиной антенатальной гибели плода в различные сроки гестации, а также повышенной заболеваемости детей.

Читайте также:  Лютеинизирующий гормон у ребенка

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при гемолитической болезни плода остается актуальной проблемой перинатологии, решение которой невозможно без современных подходов к тактике ведения беременности и родов при резус-сенсибилизации, а также применения новейших методов диагностики и терапии ГБП. Особое значение имеет профилактика резус-сенсибилизации.

Ведение беременных с резус-сенсибилизацией, диагностика гемолитической болезни плода

Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на выявление степени сенсибилизации, раннюю диагностику гемолитической болезни плода, должна включать лечение ГБП по показаниям, а также определение сроков и методов родоразрешения. Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода или рождения ребенка с гемолитической болезнью новорожденных является прогностически неблагоприятным в отношении заболевания плода в данную беременность.

Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови беременной "неполных" резус-антител (блокирующие и агглютинирующие), которые представляют собой Ig G и ввиду своей малой молекулярной массы легко проникают через плаценту, являясь причиной развития ГБП. "Полные" антитела относятся к иммуноглобулинам класса M, имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плаценту и не играют роли в развитии ГБП. Об уровне иммунизации пациентки свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Дополнительным прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз).

Титр антител в течение беременности может нарастать или оставаться без изменений. Прогностически неблагоприятным в отношении развития тяжелых форм ГБП является раннее (до 20 недель) выявление высокого титра антител (1:16 и более) и его нарастание в течение беременности. "Скачкообразные" изменения титра антител не являются достоверными и, как правило, отражают результаты исследований в различных лабораториях, в связи с чем определение уровня антител необходимо осуществлять в одной и той же лаборатории.

У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо с ранних сроков (8-12 недель) исследовать кровь на наличие резус-антител и определять их титр 1 раз в месяц на протяжении беременности. Пациентки с отягощенным акушерским анамнезом и наличием титра антител 1:16 и выше должны быть направлены на консультацию в специализированные центры при сроке гестации 22-23 недель для решения вопроса о необходимости проведения инвазивных процедур. Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в акушерско-гинекологические стационары III уровня или в перинатальные центры при сроке 32-33 недель для определения тактики ведения.

Диагностика гемолитической болезни плода должна основываться на результатах комплексного обследования матери и плода, которое должно включать оценку анамнеза, титра резус-антител, данных ультразвукового исследования с фето- и плацентометрией, исследования сердечной деятельности плода и биофизического профиля (БФП) плода, результатов исследования околоплодных вод (оптическая плотность билирубина) и плодовой крови (гематокрит, гемоглобин).

Читайте также:  Моча пахнет рыбой у мужчин

Большое значение в диагностике ГБП имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее выявить изменения как со стороны плаценты, так и со стороны плода. Каждому сроку гестации соответствует определенная толщина плаценты, размеры окружностей живота и размеры печени плода (таблица N 1).

Представлены современные методы диагностики (ультразвуковое исследование, включая допплерометрию кровотока в средней мозговой артерии плода, амниоцентез с определением оптической плотности билирубина, кордоцентез с исследованием гемоглобина и гематокрита плодовой крови) и лечения гемолитической болезни плода (внутриутробные внутрисосудистые переливания крови плоду). С целью профилактики резус-сенсибилизации предлагается комплекс мероприятий в анте- и постнатальных периодах.

Настоящее письмо подготовлено: М.А. Курцером, О.Б.Паниной, Л.Г.

Сичинавой, О.С. Филипповым, А.Г. Коноплянниковым.

Под редакцией: академика РАМН, доктора мед. наук, профессора Г.М. Савельевой; директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И. Широковой

Рецензент: Тетруашвили Н.К., руководитель 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Несмотря на существенные достижения в области перинатологии, многие вопросы ведения беременных с резус-сенсибилизацией, диагностики лечения гемолитической болезни плода и новорожденного не могут считаться до конца решенными.

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает гемолитическая болезнь плода и новорожденного которая развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить после введения резус-положительной крови в организм женщины (метод введения значения не имеет), при беременности плодом с резус-положительной кровью (независимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный, искусственный аборт, внематочная беременность). Способствует резус-иммунизации нарушение целостности плацентарного барьера (гестоз, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология) и проникновение в кровоток матери фетальных эритроцитов. Наиболее часто их трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). При первой беременности иммунизируется 10 % женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом риск иммунизации также составляет 10 %.

Антиген, попадая в кровь резус-отрицательного человека, приводит к его иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител. Иммунные антитела проникая из кровотока беременной к плоду, вступает в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело) и происходит гемолиз эритроцитов с образованием непрямого токсичного билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода. Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи. Непрямой билирубин, достигая критического уровня, оказывает токсическое действие на целый ряд функций клеток, преимущественно на окислительное фосфорилирование. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. При этом в периоде новорожденности у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии – развивается ядерная желтуха. Прогрессирующие анемия и интоксикация приводят к сердечной недостаточности, нарушению функции печени, развитию гипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, возможно развитие анасарки. ГБ нередко является причиной антенатальной гибели плода в различные сроки гестации, а также повышенной заболеваемости детей.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при гемолитической болезни плода остается актуальной проблемой перинатологии, решение которой невозможно без современных подходов к тактике ведения беременности и родов при резус-сенсибилизации, а также пр именения новейших методов диагностики и терапии ГБП. Особое значение имеет профилактика резус-сенсибилизации.

Adblock detector