Оказание помощи при многоплодной беременности

Многоплодная беременность — это вынашивание беременной женщиной двух и более плодов. Отличается от одноплодной более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра гестации), ускоренным приростом массы тела, высоким стоянием маточного дна, интенсивным шевелением в разных частях матки, прощупыванием множества мелких частей, 3-х и более крупных частей, появлением специфических внешних признаков (борозды между близнецами на передней стенке живота, седловидности матки). Диагностируется с помощью УЗИ, определения уровней АФП, ХГЧ. При сопровождении требует более тщательного наблюдения. Чаще завершается оперативным родоразрешением.

МКБ-10

Общие сведения

Частота многоплодных беременностей в разных регионах составляет от 1 до 2%, при этом распространенность монозиготных двоен остается относительной стабильной (0,35-0,5%), а дизиготных имеет тенденцию к увеличению, что связано с более частым применением репродуктивных технологий (ЭКО, индуцирования зачатия). За последние 20 лет многоплодные гестации в развитых странах регистрируются вдвое чаще (1:50 против 1:101 в конце прошлого века). Частота рождения двоен составляет 1 на 87 родов, троен — 1 на 6 400, четырех плодов и более — 1 на 51 000. Вероятность множественного зачатия увеличивается с возрастом женщины и зависит от расовой принадлежности (многоплодие чаще наблюдается у африканских народностей и очень редко у азиатов).

Причины многоплодия

Развитие в матке двух и больше плодов становится результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток либо деления зародыша на ранних этапах развития (обычно на стадиях зиготы, морулы, бластулы). Причины возникновения многоплодных однояйцевых беременностей пока изучены недостаточно. Разнояйцевые гестации, согласно наблюдениям специалистов в сфере акушерства, связаны с воздействием следующих факторов:

  • Применение современных репродуктивных технологий. В 30% многоплодие является следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, в 20-40% — назначения человеческого менопаузального гонадотропина, в 5-13% — использования других стимуляторов овуляции. Медикаментозная стимуляция овариальной ткани часто вызывает созревание и выход из яичника более одной яйцеклетки. В основу ЭКО изначально положена идея суперовуляции с оплодотворением нескольких созревших яйцеклеток и подсадкой в матку 2-6 плодных яиц.
  • Множественная спонтанная овуляция. До 1% многоплодных гестаций связаны с созреванием в яичнике нескольких яйцеклеток. Спонтанная овуляция часто возникает после отмены КОК: если зачатие наступает в течение месяца после завершения гормональной контрацепции, вероятность развития многоплодия увеличивается в 2 раза. Выход нескольких зрелых яйцеклеток возможен у пациенток старше 35 лет, женщин с повышенным уровнем гипофизарных гонадотропинов. Зачатие второго ребенка в том же овуляторном цикле называют суперфекундацией.
  • Наследственная предрасположенность. Близнецы чаще рождаются у представительниц негроидной расы, у женщин, которые выносили многоплодную беременность, сами принадлежат к двойне или имеют таких родственниц. В ходе генетических исследований выявлены участки ДНК, ответственные за развитие многоплодия. Поскольку в большинстве случаев они ассоциированы с X-хромосомой, склонность к множественному зачатию обычно наследуется по женской линии, хотя мужчина-носитель гена также может передать его дочерям.

У части пациенток овуляция сохраняется после наступления беременности, поэтому при незащищенном сексе возможна суперфетация — оплодотворение яйцеклетки со следующего овуляторного цикла. Вероятность возникновение многоплодной дизиготной гестации повышается у пациенток с аномалиями развития репродуктивных органов (двурогой или седловидной маткой, наличием внутриматочной перегородки). В таких случаях двум оплодотворенным яйцеклеткам проще имплантироваться в эндометрий, не конкурируя между собой. Риск множественного зачатия увеличен в 10-20 раз у женщин, принимавших химио- и лучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, что, вероятно, связано с суперовуляцией при восстановлении менструальной функции.

Патогенез

Механизм развития многоплодной беременности зависит от ее варианта. При вынашивании разнояйцевых близнецов каждая из зигот развивается самостоятельно и отдельно имплантируется в стенку матки, формируя собственную плаценту и плодные оболочки. Если многоплодная гестация является однояйцевой, в ее развитии важную роль играет время деления оплодотворенной яйцеклетки. При раздвоении зиготы в течение 0-72 часов после зачатия плацентация является такой же, как у двуяйцевых близнецов, — бихориально-биамниальной. Такой вариант многоплодной монозиготной беременности наблюдается в четверти случаев.

У 70% беременных деление эмбриона происходит на 4-8-е сутки гестации после нидации и формирования хориона, в результате каждый из плодов имеет собственные оболочки, но развивается на общей хориальной площадке. В 5% монозиготных беременностей эмбрион делится после формирования хориона и амниона (на 9-13-е сутки). В результате плоды растут в общей оболочке и получают питание от единой плаценты. Расщепление зародыша после 13-го дня развития обычно бывает неполным (сросшиеся или сиамские близнецы). В редких случаях в матке развиваются одновременно моно- и дизиготные двойни.

Классификация

Систематизация форм многоплодия проводится с учетом критериев зиготности и типа плацентации. Такой подход позволяет наиболее полно оценить возможные факторы риска и выработать оптимальную тактику ведения беременности. В зависимости от количества оплодотворенных яйцеклеток, из которых начали развиваться близнецы, акушеры-гинекологи различают:

  • Двуяйцовые (дизиготные) беременности. Наблюдаются в 2/3 случаев вынашивания близнецов. Возникают вследствие оплодотворения разных яйцеклеток разными сперматозоидами. Каждый из близнецов имеет собственный генетический материал и развивается самостоятельно. Дизиготные двойни бывают как однополыми, так и разнополыми. В последующем дети имеют заметные отличия во внешности.
  • Однояйцовые (монозиготные) беременности. Развиваются в 1/3 случаев многоплодных гестаций вследствие раннего разделения ооцита, оплодотворенного одним сперматозоидом. Генетический материал близнецов идентичен, поэтому они всегда являются однополыми, имеют одинаковую группу крови и внешне похожи друг на друга. Строение плодных оболочек зависит от времени расщепления зародыша.

По типу хориальности различают бихориально-биамниальную и монохориальную плацентацию, наблюдаемые соответственно в 80% и 20% многоплодных гестаций. Две плаценты могут быть разделенными (при наличии расстояния между имплантированными эмбрионами) и слившимися (при формировании общей децидуальной оболочки у имплатировавшихся рядом зародышей). Все дизиготные беременности являются бихориально-биамниальными. При монохориальных гестациях плоды имеют единую плаценту. Такое многоплодие бывает монохориально-биамниальным (с отдельными плодными оболочками каждого эмбриона) и монохориально-моноамниальным (с общим амнионом).

Симптомы многоплодия

В I триместре гестационного срока патогномоничные признаки, свидетельствующих о наличии в матке нескольких плодов, обычно не определяются. Начиная с середины II триместра, женщина зачастую отмечает быстрое (скачкообразное) увеличение объема живота и значительный прирост веса, превышающий гестационную норму. На более поздних стадиях шевеления могут ощущаться одновременно в разных участках матки, пальпаторно определяются 3 и больше крупных плодных частей (головок, тазовых концов), в различных местах живота хорошо прощупываются ручки, ножки. В III триместре на брюшной стенке может появиться продольная, косая или поперечная борозда между плодами. Иногда форма растущей матки становится седловидной с выпячиванием углов и углубленным дном.

Осложнения

Из-за частого осложненного течения многоплодная беременность отнесена к категории патологических. Чаще всего она осложняется у первородящих с индуцированным зачатием: в 1 триместре расстройства выявляются у 94% беременных, во 2-м — у 69%, в 3-м — практически у всех наблюдаемых женщин. При близнецовых гестациях сильнее проявляется ранний токсикоз, из-за ускоренного потребления запасов железа раньше возникает и быстрее нарастает анемия, чаще диагностируются гестозы, в том числе преэклампсия и эклампсия, гестационные диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запоры, варикоз.

Близнецовость — значимый фактор риска преждевременного прерывания гестации. Риск самопроизвольных выкидышей при многоплодии удваивается. Из-за перерастяжения маточной стенки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются раньше: при вынашивании двойни роды обычно проходят на 35-36 неделях, тройни — на 33-й, четверни — на 29-й. В 25% случаев преждевременно разрываются оболочки и изливается амниотическая жидкость, после чего могут выпасть пуповина, мелкие плодные части. Чаще преждевременно отслаивается плацента, нарушается сократительная активности миометрия, травмируются мягкие ткани родовых путей. У 20% родильниц возникают кровотечения. После родов возможна субинволюция матки.

Читайте также:  Прыщики рядом с соском

5-8% многоплодные гестаций осложняются гидроамнионом (многоводием), в 7-8 раз возрастает риск оболочечного прикрепления и предлежания пуповины, у 25% плодов выявляется обвитие пуповиной. Внутриутробная задержка развития определяется у 70% близнецов. Из-за более частого развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного начала родов свыше 55% детей рождаются с весом до 2500 г, утраиваются показатели перинатальной заболеваемости и смертности. В 5,5% беременностей плоды располагаются продольно-поперечно, в 0,5% — в поперечно-поперечно. Быстрое послеродовое сокращение матки способствует переходу оставшегося близнеца из продольной позиции в поперечную.

У новорожденных чаще выявляются врождённые дефекты (сращивания между собой, последствия синдрома акардии, гидроцефалия, кардиальные пороки, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.), возникают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, внутричерепные гематомы, в 6-7 раз повышается заболеваемость ДЦП. Специфическими последствиями многоплодных гестаций считаются фето-фетальный трансфузионный синдром, редукция одного из близнецов, переплетение пуповин при общем амнионе, сцепление (коллизия) в родах.

Диагностика

Использование современных скрининговых методов исследования при постановке пациентки на учет в женской консультации позволяет вовремя диагностировать многоплодную беременность даже на ранних гестационных сроках. Наиболее информативными методами, позволяющими предположить и подтвердить вынашивание женщиной более одного ребенка, являются:

  • УЗИ. Эхографическое обследование — золотой стандарт диагностики многоплодия. С помощью УЗИ на ранних сроках можно выявить несколько плодов, определить особенности плацентации. Последующий УЗИ-скрининг в 1, 2, 3 триместрах обеспечивает адекватный контроль за течением гестации и позволяет вовремя выявлять возможные осложнения.
  • Определение уровней ХГ и АФП. Хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин являются специфическими гестационными маркерами. Поскольку АФП вырабатывается печенью и ЖКТ развивающегося ребенка, а ХГ — плодными оболочками, у беременных, вынашивающих близнецов, концентрация этих гормонов в крови повышается в 4 раза и более по сравнению с одноплодными беременностями.

В качестве дополнительных методов обследования рекомендованы клиническое исследование крови и мочи для диагностики возможных осложнений, фетометрия и фонокардиография, обеспечивающие контроль развития близнецов, цервикометрия, позволяющая своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность. Хотя в 99,3% случаев многоплодие определяется при помощи УЗИ, в ряде случаев может потребоваться дифференциальная диагностика с гидроамнионом, крупным плодом, миомой матки, пузырным заносом. При наличии показаний пациентку консультируют онкогинеколог, неонатолог.

Ведение многоплодной беременности

С учетом высокой вероятности осложненного течения пациенткам с многоплодием рекомендованы соблюдение щадящего режима (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, достаточный сон и дневной отдых), специальный рацион для удовлетворения повышенной потребности в белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах, динамическое наблюдение для оценки состояния женщины и детей. Особое внимание уделяется профилактике анемии, ранней диагностике сердечно-сосудистой и почечной патологии, нарушений гемостаза. При выявлении гестозов и других осложнений предпочтительна госпитализация в акушерский стационар. Беременную с неосложненной многоплодной гестацией направляют в роддом за 2-3 недели до предполагаемых родов, при вынашивании трех плодов и больше — за 4 недели, при монохориальной плацентации — на 26-27 неделях. При выборе способа родоразрешения учитывают наличие осложнений, число близнецов, их размеры и положение в матке. Для завершения беременности могут быть рекомендованы:

  • Естественные роды. Хотя многоплодие не служит прямым показанием к проведению кесарева сечения, родоразрешение через родовые пути при близнецовой беременности применяется реже, чем одноплодной. Естественные роды возможны при наличии двойни, когда близнецы находятся в продольном положении и головном предлежании. При нормальных показателях фетального развития родовую деятельность рекомендуется индуцировать на 37 неделе.
  • Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение проводится в плановом порядке при вынашивании крупных или сиамских близнецов, более двух плодов, неготовности родовых путей после 37 недели гестации, тазовом варианте предлежания первого близнеца, поперечной позиции первого или обоих плодов, гипоксии. Экстренное хирургическое вмешательство выполняется при внезапном возникновении угрозы матери или плодам (отслойке плаценты и др.).

По показаниям в период беременности пациенткам могут проводиться операции для устранения или коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии (амниоредукция, эндоскопическая коагуляция лазером анастомозированных плацентарных сосудов, септостомия, в исключительных случаях — избирательная эвтаназия плода-донора). При естественном родоразрешении после появления первого близнеца иногда допускается выполнение под ультразвуковым контролем наружного поворота на головку оставшегося ребенка. В многоплодных родах необходимы мероприятия по предупреждению послеродовых кровопотерь.

Прогноз и профилактика

Риск развития осложнений и исход многоплодной беременности определяются ее хориальностью. Хотя прогноз в любом случае менее благоприятен, чем при одноплодных гестациях, наибольшее количество осложнений и перинатальных потерь возникает при монохориальном многоплодии. Эффективных мероприятий по профилактике множественного зачатия на сегодняшний день не предложено. Для предупреждения возможных осложнений рекомендованы ранняя постановка на учет и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, сбалансированное питание, витаминизация, более частый отдых в положении на боку.

Выберите правильный ответ:

1. Наиболее редко из тазовых предлежанийвстречается:

2. полное ножное

2.Ножки плода, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, соответствуют тазовомупредлежанию:

1. неполному ножному

2. смешанному ягодично-ножному

3. полному коленному

4. чисто ягодичному

3. Вариант тазового предлежания плода, если предлежат ягодицы и стопы плода, а ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах:

1. неполное ножное

2. смешанное ягодично-ножное

3. полное коленное

4. чисто ягодичное

4. Для диагностики тазового предлежания информативны наружные приемы Леопольда – Левицкого:

1. первый и второй

2. второй и третий

3. первый и третий

4. второй и четвертый

5. Диагноз тазовогопредлежанияокончательно устанавливают:

1. в первом триместре беременности

2. в 28-30 недель беременности

3. в 34-36 недель беременности

4. во время родов

6. Для тазового предлежания плода при наружном акушерском исследовании характерно:

1. матка в форме песочных часов

2. выслушиваемое выше пупка сердцебиение плода

3. баллотирующая часть над входом в малый таз

4. несоответствие размеров матки сроку беременности

7. Для полного ножного предлежания плода характерно предлежание:

2. ягодиц вместе с ножками

8. Осложнения в первом периоде родов при тазовом предлежании плода:

1. раннее отхождение вод

2. аномалии родовой деятельности

3. выпадение петель пуповины

4. все перечисленное

9. К оказанию ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичномпредлежании приступают с момента:

1. врезывания ягодиц

2. прорезывания ягодиц

3. рождения плода до пупка

4. рождения плода до нижнего угла лопаток

10. Пособие по Цовьянову предупреждает:

1. спазм внутреннего зева шейки матки

2. несвоевременное отхождение околоплодных вод

3. запрокидывание ручек плода

4. выпадение петель пуповины

11. Показание к экстренному кесареву сечению при тазовомпредлежании плода:

1. выпадение пуповины при небольшом раскрытии шейки матки

2. первородящая старше 30 лет

3. третья степень разгибания головки

4. отягощенный акушерский анамнез

12. Подозрение на многоплодную беременность на ранних сроках основано на:

1. соответствии увеличения размеров матки сроку задержки менструации

2. несоответствии увеличения размеров матки сроку задержки менструации

Читайте также:  Недержание после родов что делать

3. данных семейного анамнеза

4. более выраженных признакахПискачека, Снегирева

13. Для многоплодной беременности характерно:

1. избыточная прибавка массы тела

2. выслушивание сердцебиения плода в 2-х и более точках

3. несоответствие размеров предлежащей части размерам матки

4. все перечисленные признаки

14. Средняя продолжительность многоплодной беременности:

15. Наиболее частое осложнение беременности при многоплодии:

2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

3. перенашивание беременности

4. угроза преждевременных родов

16. Торакопаги – это сросшиеся близнецы в области:

1. грудной клетки

2. брюшной стенки

17. Оптимальное положение роженицы при естественных родах двойней:

1. на правом боку

2. на левом боку

4. не имеет значения

18. После рождения первого плода при продольном положении второго показано:

1. выжидательная тактика самостоятельного рождения плода

2. кесарево сечение

19. Наиболее грозное осложнение в родах при многоплодной беременности:

1. преждевременное излитие околоплодных вод

2. слабость родовой деятельности

3. коллизия близнецов

4. неправильныепредлежания плодов

20. Для трансфузионного синдрома близнецов характерно:

1. гиперволемия и гипертензия реципиента

2. снижение почечного кровотока донора

3. кардиомегалия реципиента

4. все перечисленные признаки

Оказание помощи при аномалиях родовой деятельности, аномалиях таза, поперечных и косых положениях плода

Выберите правильный ответ

1. Диагностика поперечного положения плода основана на:

1. несоответствии высоты стояния дна матки сроку беременности

2. результате наружных приемов Леопольда – Левицкого

4. на всех перечисленных данных

2. Наиболее частое осложнение беременности при поперечном положении плода:

1. преждевременные роды

2. внутриутробная гипоксия плода

3. преждевременное отхождение вод

4. многоводие или маловодие

3. Признак запущенного поперечного положения плода:

1. подвижность плода

2. отсутствие плодного пузыря

3. выпадение ручки плода

4. внутриутробная гипоксия плода

4. При запущенном поперечном положении и мертвом плоде показано:

1. кесарево сечение

2. классический поворот плода на ножку

3. извлечение плода за тазовый конец

4. плодоразрушающая операция

5. Наиболее часто встречающаяся форма анатомически узкого таза:

1. простой плоский

6. Наиболее часто встречающееся осложнение беременности при узком тазе:

2. тазовоепредлежание плода

3. преждевременное излитие околоплодных вод

7. Развитие клинически узкого таза может привести к:

1. разрыву матки

2. разрыву лонного сочленения

4. всем указанным осложнениям

8. Признак клинически узкого таза:

1. слабость родовой деятельности

2. положительный симптом Вастена

3. несвоевременное излитие околоплодных вод

4. все перечисленные признаки

9. Размеры таза 26–26–31–17–10–9 см соответствуют следующей его анатомической форме:

1. нормальный таз

2. плоскорахитический таз

3. простой плоский таз

4. общеравномерносуженный таз

10. Размеры таза 24–26–28–18–11–9 см соответствуют следующей его анатомической форме:

1. плоскорахитический таз

2. общеравномерносуженный таз

3. простой плоский таз

4. поперечносуженный таз

11. Размеры таза 23–26–29–20–13–11 см соответствуют следующей его анатомической форме:

1. плоскорахитический таз

2. простой плоский таз

3. общеравномерносуженный таз

4. поперечносуженный таз

12. Уменьшение всех прямых размеров плоскостей таза характерно для таза:

1. простого плоского

13. При несоответствии размеров таза матери и головки живого плода показано:

1. применение утеротоников

2. наложение акушерских щипцов

3. операция кесарева сечения

4. плодоразрушающая операция

14. Патологический прелиминарный период характеризуется:

1. наличием болезненных регулярных схваток

2. наличием болезненных нерегулярных схваток более 6-8 часов

3. быстрым раскрытием шейки матки

4. слабостью родовой деятельности

15. Для снятия патологического прелиминарного периода применяют:

1. медикаментозный сон-отдых

4. все перечисленное

16. Основным методом лечения слабости родовой деятельности является:

1. применение токолитиков

2. кесарево сечение

3. амниотомия с последующей родостимуляцией

4. вакуум-экстракция плода

17. Осложнением чрезмерной родовой деятельности может быть:

2. разрыв шейки матки и влагалища

3. родовая травма плода

4. все перечисленное

18. При дискоординированной родовой деятельности наблюдается:

1. замедление продвижения головки плода

2. гипертонус нижнего сегмента матки

3. тетания матки

4. все перечисленные симптомы

19. При неэффективности медикаментозной коррекции АСДМ в 1 периоде родов показано:

1. наложение акушерских щипцов

2. кесарево сечение

4. вакуум-экстракция плода

20. При неэффективности медикаментозной коррекции АСДМ во II периоде родов показано:

1. кесарево сечение

3. вакуум-экстракция плода

Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 509 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов, составляет 1-2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности.
Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22 полных недель.

Название протокола: "Многоплодная беременность"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
030 Многоплодная беременность.
031 Осложнения характерные для многоплодной беременности.
031.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода.
031.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности
032.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующих предоставления медицинской помощи матери.
О 84. Роды многоплодные
О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные
О84.1 Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарево сечения.
О84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах.
О84.9 Роды многоплодные, неуточненные

Сокращения, используемые в протоколе:
МБ – многоплодная беременность.
ФФТС – фето – фетальный трансфузионный синдром.
ФЛКСА – фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов.
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
АФП – альфафетопротеин
ЦДК-цветное доплеровское картирование

Дата разработки протокола: май 2013 года

Категория пациентов: Беременные с двумя или большим числом плодов

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи амбулаторно-поликлинического звена и родовспомогательных стационаров

Указание на отсутствие конфликта интересов. Разработчики протокола не имеют интересов в фармакологических препаратах и оборудовании, указанных в протоколе.

Классификация

Клиническая классификация

По зиготности:
– Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.
– Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

По типу хориальности (плацентации) выделяют:
1. Дихориальная – диамниотическая (две плаценты – 80%)
2. Монохориальная (одна плацента – 20 %):
– монохориальная, диамниотическая;
– монохориальная, моноамниотическая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
– Основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности согласно протокола ведения физиологической беременности
– Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития.
– Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТС со срока гестации 24 недели, каждые 3-4 недели
– Допплерометрия кровотока сосудов в системе мать-плацента-плод.
– ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель).
– При наличии ЗВУР одного из плодов – еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК.

Диагностические критерии
По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности.

Читайте также:  Гиперплазия эндометрия размеры эндометрия

Признаки ФФТС по данным УЗИ:
– Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие)
– Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента)
– Водянка, асцит одного из плодов
– Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%

Жалобы и анамнез:
– Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном
– Семейный анамнез
– Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений

Физикальное обследование:
– Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота
– Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей)
– Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов
– Избыточная прибавка массы тела;

Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).

Инструментальные исследования:
– Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель)
Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности!
– Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока
– КТГ плодов

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

Осложнения

Осложнения многоплодной беременности

Для матери:
1) Анемия.
2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.
3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде.
4) Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.
6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.
7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.
8) Нарушение толерантности к глюкозе.
9) Холестаз беременных.

Для плода:
1) Высокая перинатальная смертность – 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных:
– Малой массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.)
– Синдром дыхательных расстройств
– Внутричерепным кровоизлиянием
– Сепсисом
– Некротическим энтероколитом
Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных.
2) Врожденные пороки развития – 2 – 10%.
3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты.
4) Предлежание плаценты.
5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов).
6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне).
7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне).
8) Выпадение петель пуповины в родах.
9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) – до 15%,
10) Неправильное положение плода во время родов (50%)
11) Задержка внутриутробного развития плода – 70%.
12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция.
13) Внутриутробная гибель одного из плодов.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при многоплодной беременности.

Тактика лечения

1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г).

2. Родоразрешение при неосложненном течении беременности: дихориальная диамниотическая -38 недель. Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). Монохориальная диамниотическая двойня госпитализация в 36-37недель, монохориальная моноамнитическая-33-34 недель, тройня-35-36 недель;

3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации беременность также пролонгируется до 34 недель.

4. При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти -Д резусного иммуноглобулина.

Тактика ведения родов:

I период родов:
– при головном затылочном предлежании, роды самостоятельные, как при одноплодной беременности с использованием партограммы;
– постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.

II период родов:
– пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку, выложить на грудь матери);
– наложите зажим на материнский конец пуповины;
– после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода;
– при продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение родов в течение 30 минут;
– при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний, наружный поворот плода. При удавшемся повороте – продолжить консервативное ведение родов;
– при неудачной попытке поворота – амниотомия с последующим проведением наружно – внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании;
– если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут – амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»);
– если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец;
– если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

III период родов: активное ведение. См. протокол «Физиологические роды».

Послеродовый период: см. протокол «Физиологические роды», физиологический послеродовый период.

Немедикаментозное лечение:
– режим, диета;
– наблюдение;
– динамическая оценка состояния плодов.

Медикаментозное лечение:
– окситоцин в родах и послеродовом периодах;
– карбетоцин в послеродовом периоде;
– дексаметазон по показаниям;
– нифедипин (токолиз) по показаниям;
– 1% тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь – новорожденному после родов.

Другие виды лечения

Амниоредукция – терапевтический амниоцентез при ФФТС (выраженное многоводие у одного из плодов).
Эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем («соноэндоскопическая» техника с 20-22 недель беременности).

Хирургическое вмешательство

Показания для проведения планового кесарево сечения:
– поперечное положение первого плода, или обоих плодов;
– тазовое предлежание первого плода у первородящей;
– сросшиеся близнецы;
– тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности);
– монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности).
– рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).

Профилактические мероприятия: ограничение числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО.

Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях женской консультации.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
– неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие признаков РДС);
– частота послеродовых и послеоперационных осложнений.

Adblock detector