Хронический остеомиелит костей голени

Содержание

Остеомиелит – это гнойно-некротическое воспаление кости, костного мозга, окружающих мягких тканей. Патологию вызывают гноеродные бактерии, чаще всего возбудителем является золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, кишечная, синегнойная палочка, при контактном типе заболевания в очаге бактериемии высевается смешанная флора. Наиболее распространен остеомиелит бедра, большеберцовой кости, а также встречается множественное поражение опорно-двигательного аппарата, приводящее к склерозированию тканей и необратимой деформации скелета.

Причины и факторы риска

Недуг развивается при непосредственном попадании гноеродных микроорганизмов в кости нижних конечностей. Инфекция распространяется гематогенным, контактным путем, возникает после перенесенных оперативных вмешательств, получения открытых переломов, огнестрельных ранений, глубокого нагноения окружающих мягких волокон.

Причиной гнойного поражения костей может послужить туберкулез, бруцеллез, сифилис, разрыв, сдавливание периферических кровеносных сосудов, термические ожоги, обморожения, перенесенный грипп, вирусные заболевания. Патология встречается у новорожденных младенцев вследствие внутриутробного заражения бактериальной инфекцией от больной матери.

Факторы риска появления острого и хронического остеомиелита бедренной кости:

  • длительное голодание, соблюдение строгой диеты;
  • кахексия;
  • ослабленный иммунитет;
  • наличие хронических источников инфекции в организме: кариес, тонзиллит, панариций, абсцесс;
  • сахарный диабет;
  • частые стрессы, переутомление;
  • склонность к аллергическим реакциям.

При эндогенном пути распространения инфекции бактерии проникают в костные структуры вместе с током крови из очагов бактериемии, при экзогенном – внедряются извне через открытые раны, после проведения остеосинтеза, эндопротезирования.

Классификация

По характеру течения разделяют острый, хронический и атипичный остеомиелит. С учетом пути инфицирования – эндогенный и экзогенный. В зависимости от вида возбудителя заболевание делят на специфическое и неспецифическое.

В первом случае причиной воспаления является золотистый стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протеи, реже – простейшие грибки и смешанная флора. Неспецифический остеомиелит развивается при наличии в организме палочки Коха, бледных спирохет, бруцелл и т. п.

Классификация остеомиелита в зависимости от тяжести течения:

  1. Легкая форма (местный) – симптомы выражены умеренно.
  2. Тяжелая (септико-пиемический) развивается стремительно, проявляется остро.
  3. Адинамическая форма (токсический) отличается молниеносным течением, признаки токсикоза возникают уже через сутки.

По распространенности патологического процесса различают моноосалльный и полиосалльный остеомиелит.

Классификация патологии по фазам клинического течения:

  • активная характеризуется образованием свища;
  • фаза обострения – присутствуют признаки местного и общего воспаления;
  • фаза стойкой ремиссии – нет свищей, симптомов воспалительного процесса.

На ранних этапах патология имеет различные проявления, клиническая картина зависит от способа заражения костей и мягких тканей, на более поздних стадиях недуг протекает одинаково.

Хронический остеомиелит кости

У большинства пациентов заболевание выявляют в острой форме, оно заканчивается полным выздоровлением, если было вовремя проведено лечение.

При осложненном характере патология становится рецидивирующей (в 30% случаев), течение болезни характеризуется периодами ремиссий и обострений. Сроки перехода колеблются от 4 недель до 2 месяцев.

При инфицировании костной ткани организм начинает усиленно вырабатывать иммунные комплексы, лейкоциты скапливаются у основного очага, выделяют литические ферменты для разрушения стенок бактерий, но вместе с этим происходит растворение костной структуры. Поврежденные ткани гноятся, некротические массы попадают в костный мозг, кровеносные сосуды. Больного беспокоят ноющие боли в ноге, появление единичных или множественных незакрывающихся свищей на коже.

Через месяц образуется секвестр – полость из отмерших фрагментов внутри здоровой кости, заключенная в покровные ткани. Таким образом, формируется хронический гнойный очаг, который при создании благоприятных условий рецидивирует. Латентное течение может наблюдаться от нескольких недель до нескольких лет. Перед обострением свищевые отверстия закрываются, снова нарастают интенсивные боли, воспаление, гипертермия.

Отсутствие острого воспаления на начальном этапе встречается при атипичных видах остеомиелита: склерозирующем, альбуминозном, антибиотическом, абсцессе Броди или при выраженном иммунодефиците.

Острый остеомиелит

Признаки острого остеомиелита нарастают постепенно. Заболеванию предшествует простуда, механическая травма конечности, перелом или хирургическое вмешательство. Первые изменения на рентгенографических снимках обнаруживаются только спустя 2–3 недели после инфицирования костей нижних конечностей и окружающих мягких тканей. По результатам диагностического исследования выявляется отслойка надкостницы, разрежение и деминерализация тканей.

Степень проявления клинических симптомов зависит от пути проникновения инфекции, вирулентности возбудителя, распространенности воспалительного процесса, возраста человека и состояния его иммунной системы.

Гематогенный

При остром гематогенном остеомиелите очаг бактериемии локализуется в метафизе, эпифизарной области трубчатых костей бедра и оттуда распространяется по всей костной ткани. Такая форма заболевания встречается наиболее часто, по данным медицинской статистики, в 70–80% диагностируется у маленьких детей.

У ребенка до 1 года наблюдается деструкция зон роста, патологический процесс чаще всего прогрессирует в дистальных отделах бедренной, проксимальных большеберцовой, костях стопы и таза. Первичной причиной может послужить заражение кожи, откуда бактерии попадают в кровь и разносятся по организму.

Посттравматический

Такая форма остеомиелита развивается после получения открытых и оскольчатых механических травм конечности. В рану проникают болезнетворные микроорганизмы из-за сильного загрязнения, неудовлетворительной антисептической обработки, в группе риска находятся пациенты с ослабленным иммунитетом, страдающие хроническими заболеваниями, получившие травму с раздроблением кости, повреждением мышц, связок, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Посттравматический остеомиелит большеберцовой кости протекает в рецидивирующей форме. Когда воспалительный процесс распространяется на костные структуры, у пациента нарастают симптомы интоксикации, беспокоит лихорадка, слабость. Однако зона воспаления в большинстве случаев ограничивается областью перелома и редко распространяется на дальние отделы костей.

Огнестрельный

После получения ранения в области повреждения формируется гнойно-некротический очаг, края тканей гиперемированы, отечные, покрыты серым налетом, гнойного экссудата может не быть.

Размножению гнилостной микрофлоры способствует сильное загрязнение раны землей, образование некротизированных карманов. Постепенно патологический процесс затрагивает надкостницу, трубчатые кости и мозговое вещество, формируя очаги хронической инфекции.

В случае перелома после огнестрельного ранения в ране вокруг костных осколков, инородных тел скапливаются некротические массы, мозговой канал не повреждается. Это происходит на фоне стремительного гнилостного распада, выраженного отека ноги, высокой температуры, сильной боли.

Послеоперационный

Симптомы хронического послеоперационного остеомиелита костей голени, коленных суставов, ТБС могут диагностироваться после проведенного ранее хирургического вмешательства. Провоцирует развитие патологического воспаления нарушение правил асептики, плохая обработка раневой поверхности, установка аппарата Илизарова, эндопротезирование.

Нагноение локализуется в области, где выполнялась операция, по ходу металлических спиц, штифтов, пластин, болтов. Формируется абсцесс, после вскрытия которого остается свищевое отверстие, обеспечивающее отток гноя. Перфорация нарыва приводит к улучшению общего самочувствия больного, уменьшению отечности, но свищи самостоятельно не закрываются.

Контактный

Такой остеомиелит протекает в острой форме, первичным инфекционным очагом служат мягкие ткани, трофические язвы, пролежни и т. п. Гнойный процесс довольно долго наблюдается в подкожной клетчатке, мышцах, при поражении костей нарастает отек, гиперемия дермы, нарушается общее состояние больного, образуются свищи, беспокоят сильные боли в ноге.

Контактный остеомиелит чаще всего затрагивает пальцы стоп, нижние конечности, фаланги находятся в неестественном положении, их подвижность ограничена из-за болевого синдрома и мышечного спазма.

Заболевание может поражать поверхностные слои скелета, имеет четкую локализацию, генерализованная инфекция встречается в единичных случаях.

Симптомы

Местная форма гематогенного остеомиелита характеризуется повышением температуры тела до 39°, состояние больного средней тяжести, признаки общей интоксикации выражены умеренно. Под мягкими тканями прощупывается поднадкостичный абсцесс, кожа сверху красная, горячая на ощупь. Со временем гнойник вскрывается, образуя свищевые ходы, межмышечную флегмону.

При септической форме гематогенного остеомиелита температура сразу поднимается до очень высоких отметок, тошнота, рвота, понос, общая слабость появляются с первых дней болезни. Развивается острый болевой синдром, конечность находится в неестественном положении, движения резко ограничены.

Быстро нарастает отек, который распространяется на другие отделы ноги, кожа гиперемирована, горячая на ощупь. Если поднадкостичный абсцесс вскрывается и гнойное отделяемое истекает в мягкие ткани, нередко развивается реактивный артрит близлежащих суставов. Довольно часто патология сопровождается атипичными переломами, вывихами. У детей в дальнейшем может происходить деформация костей, нарушение роста конечности.

Токсическая форма остеомиелита прогрессирует молниеносно, интоксикация организма проявляется в первые сутки. Отмечаются признаки тяжелого токсикоза: обморок, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы, гипотермия. Местное гнойное воспаление образоваться не успевает, больной погибает в течение нескольких дней из-за осложнений со стороны внутренних органов.

Остеомиелит бедра

При гнойном воспалении костей бедра в патологический процесс вовлекается тазобедренный сустав: конечность отекает, человеку больно ходить, совершать любые движения. Дискомфортные ощущения локализуются по всей передней и внутренней поверхности бедренной, ягодичной области.

Прием обезболивающих препаратов не дает результата, постоянно держится повышенная температура от 37,5 до 39,5° в зависимости от формы недуга.

Если остеомиелит костей тазобедренного сустава протекает в запущенной стадии, формируются единичные или множественные свищи в паховой области живота, на ягодицах. После вскрытия абсцессов состояние пациента улучшается.

Костей голени

Остеомиелит голени – это гнойное воспаление большеберцовой и малоберцовой кости. В 80% патология поражает один из отделов, а затем распространяется на всю поверхностей скелета голени, коленный сустав и голеностоп.

Читайте также:  Как прощупать матку при беременности самостоятельно

Больной не может опираться на поврежденную конечность: любые движения вызывают сильную боль, заставляют принимать специфические позы. По мере формирования поднадкостичного абсцесса на ноге становятся видны участки уплотнения, покраснения кожи, одновременно нарастают симптомы общей интоксикации организма.

Если лечение остеомиелита не было проведено на ранней стадии, гнойник вскрывается, а его содержимое выходит наружу через свищевые ходы.

Заболевание переходит в хроническую стадию, периодически случаются рецидивы с развитием острых симптомов.

Бедренной кости

Остеомиелит бедренных костей чаще всего диагностируется у детей дошкольного возраста и подростков 10–15 лет, протекает в острой форме и составляет около 10% всех форм болезни. Болевые ощущения распространяются на коленный сустав, наблюдается развитие реактивного артрита. Нередко случаются дистензионные вывихи из-за растяжения синовиальной капсулы и скопления большого количества серозной жидкости.

Патологические процессы развиваются очень стремительно, через 1–2 месяца могут наблюдаться необратимые деструктивные изменения в плотных тканях, атипичные переломы.

Большеберцовой кости

При остеомиелите костей берцовых гнойное воспаление распространяется на голеностопный сустав. Конечность в области икр сильно отекает, краснеет, попытка опереться или совершить вращательные движения вызывают нестерпимую боль. Свищи могут открываться гораздо ниже основного очага, после перфорации абсцессов припухлость уменьшается, общее состояние больного становится удовлетворительным.

Коленного сустава

Остеомиелит колена вызывает образование сильного отека в синовиальном соединении, развитие признаков инфекционного артрита со скоплением серозного или гнойного экссудата. Подвижность в суставе ограничена, кожа сверху блестящая, гладкая, горячая на ощупь, красного или синюшного оттенка с выраженным сосудистым рисунком.

При хроническом течении могут поражаться большеберцовые кости, появляться свищи в области колена, выше и ниже очага инфекции. Вместе с гнойными массами выходят секвестры, скопившаяся синовиальная жидкость.

Пяточной кости

Остеомиелит пятки чаще всего протекает в хронической форме и может не иметь первичных острых симптомов. Причиной патологии служат диабетические язвы стоп, тромбофлебит, атеросклеротическое повреждение сосудов, механические травмы, алкогольная интоксикация.

Проявляется остеомиелит кости и мягких тканей пяточной области образованием глубокой эрозии, постепенно превращающейся в язву. На ее дне видна надкостница, после воспаления которой начинают скапливаться гнойные массы, способные поразить более глубокие слои костных тканей, диафиз.

Выраженных болей может не быть, особенно у пациентов с сахарным диабетом, облитерирующими заболеваниями нижних конечностей, страдающих снижением чувствительности ног, нарушением проходимости сосудов. Поэтому очаг патологии замечают, только когда он начинает гноиться, на стопе, голени формируются свищи, воспаляются голеностопные и более мелкие суставы.

Остеомиелит плюсневой кости

Воспалительный процесс локализуется с подошвенной стороны стопы, у основания пальцев. Патология диагностируется при сахарном диабете и сосудистых заболеваниях нижних конечностей.

Первичные гнойные язвы мягких тканей способствуют проникновению инфекции в костные структуры, развитию остеомиелита.

Стопа сильно отекает, большой палец принимает вид «сосиски», краснеет, на коже формируются множественные свищи, из которых выделяются зловонные массы.

Методы диагностики

Установить правильный диагноз бывает сложно, особенно при септической и адинамической форме заболевания. Нередко пациентов лечат от ревматизма, пневмонии, артритов, неврологических расстройств.

При осмотре больного врач проводит пальпацию пораженной конечности, отмечает усиление болей, мышечные контрактуры при попытке совершить какие-либо движения. Важное значение имеет рентгенография. На начальных стадиях остеомиелита (14–21 день) снимки фиксируют утолщение и деформацию мягких тканей, позже выявляются абсцессы, межмышечные флегмоны, полости в костях, окруженные склерозированными структурами, сужение мозгового канала.

Рентген не всегда позволяет получить достоверную клиническую картину заболевания, поэтому дополнительно проводят компьютерную томографию. Данный метод диагностики помогает выявить и оценить степень распространенности воспаления, определить наличие и локализацию секвестров.

Для распознавания возбудителя инфекционного процесса делают бактериологический посев гнойного отделяемого. По результатам анализа подбирают наиболее эффективные антибиотики, к которым чувствительны болезнетворные микроорганизмы.

Лечение остеомиелита

Необходимо как можно раньше начать антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, назначить прием витаминов, иммуномодуляторов, физиотерапевтические процедуры, соблюдение специальной диеты.

Хронический остеомиелит, не поддающийся консервативному лечению, требует оперативного вмешательства путем трепанации поврежденной кости, удаления секвестров, расширения, промывания диафиза и установки проточного дренажа для выполнения орошения кости антибиотиками в постоперационный период.

Первая помощь при подозрении на остеомиелит

Пациента в обязательном порядке помещают в стационар, конечность иммобилизуют. В домашних условиях необходимо уложить человека в горизонтальное положение, обеспечить покой и вызвать скорую помощь.

Самостоятельно принимать антибиотики противопоказано, так как неправильная дозировка лекарственных средств приводит к выработке устойчивости бактериальной микрофлоры к определенной группе препаратов, вызывает нечеткое проявление симптомов, что значительно затрудняет диагностику.

Медикаментозная терапия

Для снятия острого воспаления применяют антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов. Уменьшить болевой синдром помогают нестероидные противовоспалительные средства (Нурофен, Диклофенак, Мелоксикам). Одновременно нужно лечить первичное заболевание у профильных специалистов.

Антибактериальная терапия остеомиелита не всегда позволяет купировать воспалительный процесс. Добиться лучших результатов позволяет хирургическое дренирование абсцессов: следует удалить отмершие части кости, секвестры, свищи, ввести антибиотики непосредственно в мозговой канал.

Физиотерапия

Дополнительные способы лечения остеомиелита назначают с 7–14 дня после проведения операции. К наиболее эффективным процедурам относится:

  • электрофорез;
  • УВЧ;
  • гипербарическая оксигенация;
  • лечебная гимнастика;
  • УФ-облучение.

Прогноз остеомиелита костей бедра, голени и стопы зависит от степени тяжести патологии, возраста пациента, вирулентности возбудителя инфекции, своевременно проведенного лечения. Наиболее высокий риск развития осложнений у больных, страдающих хронической формой заболевания, а самый благоприятный — при первичном остром воспалении. Запущенный остеомиелит может стать причиной сепсиса, почечной недостаточности, приводит к инвалидности, поражению сердечно-сосудистой системы, деформации и нарушению роста конечности, летальному исходу.

Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите – удаление полостей, свищей и секвестров.

МКБ-10

Общие сведения

Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.

Классификация

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.). При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.

В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:

  • посттравматический (после открытых переломов);
  • огнестрельный (после огнестрельных переломов);
  • послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
  • контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).

Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический. При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.

Острый остеомиелит

Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.

Гематогенный остеомиелит

Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.

Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:

Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.

На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.

Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.

Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.

Читайте также:  Кондиломы на анальности фото

Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.

Посттравматический остеомиелит

Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.

Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению. Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т. д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны. Из раны выделяется большое количество гноя.

Огнестрельный остеомиелит

Чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.

Общие симптомы сходны с посттравматическим остеомиелитом. Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо. Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом. В последующем воспаление распространяется на все слои кости.

Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение – значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.

Послеоперационный остеомиелит

Является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.

Контактный остеомиелит

Возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.

Лечение

Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

Хронический остеомиелит

При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.

Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.

Симптомы

При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.

Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.

Осложнения

Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.

Диагностика

Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.

Лечение

Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Остеомиелит

Остеомиелит большеберцовой кости
МКБ-10 M 86 86.
МКБ-9 730 730
МКБ-9-КМ 730.1 [1] и 730.10 [1]
DiseasesDB 9367
MedlinePlus 000437
eMedicine ped/1677
MeSH D010019
Медиафайлы на Викискладе

Остеомиелит (от др.-греч. ὀστέον — «кость»; μυελός — «мозг»; -ῖτις — «воспаление») — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый патогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.

Содержание

Пути проникновения [ править | править код ]

  • через кровоток (гематогенный остеомиелит);
  • из очага воспаления
  • проникающая травма, включая ятрогенные причины (лечение переломов, пломбирование каналов зубов, установка эндопротеза — посттравматический и одонтогенный остеомиелит).

Патогенез [ править | править код ]

Как только костная ткань поражается микроорганизмами, к очагу заражения мигрируют лейкоциты, они выделяют литические ферменты, которые разлагают кость. Распространение гноя по кровеносным сосудам приводит к секвестрации кости, таким образом формируется база для хронической инфекции. В это время организм пытается создать новую кость вокруг области некроза. Получающуюся новую кость часто называют покровом. При гистологическом исследовании эти особенности позволяют понять [ источник не указан 2352 дня ] : острый остеомиелит или хронический.

Остеомиелит — инфекционный процесс, который охватывает всю кость, включая костный мозг. Когда этот процесс является хроническим, это может привести к костному склерозу и деформациям.

У младенцев инфекция может распространиться к суставу и вызвать артрит. У детей могут сформироваться большие субпериостальные абсцессы, потому что периостальная ткань свободно присоединена к поверхности кости. Из-за особенностей кровоснабжения особенно восприимчивы к остеомиелиту голень, бедро, плечевая кость, позвонок, верхняя челюсть и нижнечелюстные суставы. Однако, травмой в зоне поражения могут быть вызваны абсцессы любой кости. Многие случаи инфекции вызваны золотистым стафилококком.

Клиника [ править | править код ]

Острый гематогенный остеомиелит встречается главным образом в детском возрасте, причем около 30 % детей заболевают в возрасте до 1 года. Наиболее частая локализация поражения — длинные трубчатые кости, реже плоские и короткие. Наблюдается также множественное поражение костей. Клиническая картина зависит от вида и вирулентности возбудителя, возраста больного, от локализации и распространенности процесса. Важную роль играет преморбидное состояние иммунитета.

Различают три клинические формы острого гематогенного остеомиелита: септико-пиемическую, местную и токсическую (адинамическую). При септико-пиемической форме заболевание начинается с подъема температуры тела до 39—40 °C. Тяжелое общее состояние больных обусловлено интоксикацией: отмечаются озноб, головная боль, повторная рвота, иногда бред и потеря сознания. Возможна гемолитическая желтуха. Местные изменения развиваются довольно быстро. В первые 2 суток появляются сильные локализованные боли, конечность приобретает вынужденное положение (болевая контрактура), активные движения в ней отсутствуют, пассивные — резко ограничены. Быстро нарастает отек мягких тканей. Кожа над очагом поражения гиперемирована, напряжена, нередко выражен венозный рисунок, местная температура повышена. Часто развивается артрит прилегающих суставов, сначала серозный, а затем гнойный.

Уже в первые несколько дней могут наблюдаться метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, ухудшаются показатели неспецифических факторов иммунитета. В свертывающей системе крови возникают выраженные фазовые изменения: гиперкоагуляция, затем гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются гормональная регуляция функций организма, антитоксическая функция печени и функция почек. При генерализации гнойной инфекции возможно её гематогенное метастазирование с появлением гнойных очагов различной локализации (сочетанное поражение костей, развитие острой гнойной деструктивной пневмонии, гнойного перикардита и др.).

При местной форме заболевания преобладают симптомы, обусловленные воспалительным процессом в кости и мягких тканях; общее состояние может быть средней тяжести или даже удовлетворительным.

Токсическая (адинамическая) форма гематогенного остеомиелита встречается довольно редко. Заболевание развивается молниеносно. Преобладает тяжелая картина острого сепсиса с бурным началом. В течение первых суток нарастают явления тяжелого токсикоза, сопровождающиеся гипертермией, менингеальными симптомами, потерей сознания и судорогами, сменяемыми адинамией; критически снижается АД, развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. Появление местных признаков значительно отстает по времени от общих симптомов заболевания, что затрудняет его диагностику и проведение своевременной, адекватной терапии.

При локализации воспалительного процесса в эпифизе кости (чаще у детей до 2—3 лет) возможно его распространение на сустав и параартикулярные ткани. В суставе появляется вначале серозный, а затем гнойный экссудат. Ребенок щадит конечность, отмечается вынужденное её положение (псевдопарез). При осмотре выявляют отек над зоной поражения, деформацию близлежащего сустава, местное повышение температуры; гиперемия кожи может появляться спустя значительное время от начала заболевания. Пальпация и пассивные движения пораженной конечности вызывают резкую болезненность. Позднее может возникнуть флегмона мягких тканей в области сустава. Рентгенологические признаки такого остеомиелита выявляются раньше, чем при других формах. При обширном поражении кости нередко встречаются патологические переломы и вывихи. В отдаленном периоде отмечают деформацию костей, нарушение роста конечности.

Читайте также:  Как это обильные месячные

Острый остеомиелит после огнестрельных ранений. Клинические проявления острого огнестрельного остеомиелита зависят от обширности поражения, степени раздробленности костей, отслоения надкостницы, повреждения мышц, нервов, сосудов. Рана загрязнена микрофлорой, развитию которой способствуют многочисленные карманы и обширные участки некроза тканей. Важную роль в развитии острого огнестрельного остеомиелита играют локализация очага, состояние реактивности организма и психический стресс. Чаще огнестрельный остеомиелит возникает при недостаточной хирургической обработке раны.

Клиническая картина заболевания в первые недели обусловлена нагноением раны. Переход воспалительного процесса на кость проявляется нарастанием гектической лихорадки, слабости, гипохромной анемии, лейкоцитоза, интоксикации. Местные симптомы при этом остаются практически без изменений: отечность конечности не нарастает, отсутствуют инфильтраты в области раны и обильное гнойное отделяемое. Однако изменяется вид раны — стенки её и грануляции становятся тусклыми, некротическими, появляется серый налет. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на раневую поверхность кости, распространяется по костномозговому каналу и под надкостницей. В последующем острый гнойный процесс переходит в хронический.

При огнестрельных переломах костей возможны ранние и поздние гнойно-воспалительные осложнения. Ранние гнойно-воспалительные осложнения, возникающие сразу после ранения, связаны с прогрессирующим гнилостным распадом костного мозга и общими септическими явлениями, вплоть до развития сепсиса. Более поздние осложнения обусловлены обострением заболевания. При этом деструктивный процесс локализуется вне костномозгового канала, в основном вокруг костных отломков и инородных тел.

Острый посттравматический остеомиелит сходен с огнестрельным по этиологии, патогенезу и клинической картине. Гнойное воспаление распространяется на все отделы кости, что дает основание иногда этот процесс называть посттравматическим паноститом. Нагноение мягких тканей при открытых переломах — наиболее частое и серьёзное осложнение, приводящее к проникновению гноеродной флоры в зону поврежденной кости. Развитию посттравматического остеомиелита способствует загрязнение раны во время травмы, особенно при оскольчатых переломах. Развитие заболевания сопровождается высокой температурой тела, выраженным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево, повышением СОЭ, анемией, интоксикацией. Местные изменения характеризуются обильным гнойным отделяемым из раны, отеком тканей, гиперемией кожи, сильной локальной болью.

Разновидностью посттравматического остеомиелита является послеоперационный остеомиелит, возникающий после операций на костной ткани, чаще остеосинтеза. Обычно послеоперационный остеомиелит связан с травматичной техникой операции и нарушением правил асептики.

Острый контактный остеомиелит возникает в результате перехода на кость гнойного воспаления с окружающих тканей. Заболевание характеризуется относительно длительным существованием гнойного процесса в мягких тканях около костей. Наиболее часто контактный остеомиелит встречается при гнойных процессах на пальцах кисти, при обширных гнойных ранах волосистой части головы. Клиническими признаками острого контактного остеомиелита служат образование свищей, усиление локальной болезненности и отек мягких тканей в зоне поражения кости.

Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро и характеризуется ночными болями в конечности, нарушением её функции, умеренным повышением температуры тела. Поражение кости может сопровождаться отеком мягких тканей, расширением подкожной венозной сети, в связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз с саркомой.

Альбуминозный остеомиелит Оллье протекает с незначительными местными проявлениями в виде небольшой гиперемии кожи и инфильтрации мягких тканей конечности. Очень скудная клиническая симптоматика сопровождает абсцесс Броди. Течение заболевания вялое, торпидное.

Хронический (вторичный) остеомиелит. Клинические проявления хронического остеомиелита зависят от объема деструкции кости и периода болезни (фазы ремиссии или обострения). При переходе острого остеомиелита в хронический самочувствие больного улучшается, боли в конечности уменьшаются и носят ноющий характер. Исчезают признаки интоксикации, температура тела и показатели крови нормализуются. В области очага формируются одиночные или множественные свищи с умеренным гнойным отделяемым. Нередко несколько свищей образуют сложную сеть инфицированных каналов, открывающихся на коже, иногда на значительном удалении от остеомиелитического очага. В мягких тканях в области поражения сохраняется воспалительная инфильтрация, постепенно уменьшающаяся в фазе ремиссии. В дальнейшем возможны анкилозы, укорочение конечности, удлинение или искривление кости.

В фазе ремиссии хронического остеомиелита большинство больных отмечают улучшение состояния, исчезновение болей в пораженной конечности, нормализуется температура тела, сохраняется скудное отделяемое из свищей, которые иногда могут закрываться. В этой фазе заканчивается процесс секвестрации и образования секвестральной капсулы (коробки). Ремиссия может продолжаться от нескольких недель до многих лет, что зависит от вирулентности микрофлоры, состояния защитных сил организма, локализации процесса, возраста больного и др.

Рецидив хронического остеомиелита напоминает начало острого, однако в более стертой форме. Рецидиву заболевания способствует закрытие гнойного свища, что приводит к скоплению гноя в остеомиелитической полости и повышению внутрикостного давления. Состояние больного ухудшается, усиливаются боли в области остеомиелитического очага, появляются отек тканей, гиперемия кожи, повышается местная температура и температура тела. Функция конечности нарушается. Развивается остеомиелитическая параоссальная межмышечная флегмона. Значительно изменяется картина крови: увеличивается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, появляется токсическая зернистость эритроцитов, повышается СОЭ, развивается гипохромная анемия. После вскрытия гнойника или открытия свища состояние больного вновь улучшается.

Осложнения хронического (вторичного) остеомиелита часты и многообразны. Местные осложнения связаны с длительно существующими гнойно-деструктивными процессами в кости и мягких тканях — анкилозом и контрактурой сустава, переломом кости, развитием гнойного артрита, образованием ложного сустава, деформацией кости, малигнизацией тканей в области свища. При остеомиелите рёбер возможен плеврит, при поражении костей черепа — менингит. Наиболее серьёзные общие осложнения — амилоидоз почек, дистрофические изменения внутренних органов, сепсис.

Диагностика [ править | править код ]

Рентгенологический метод является основным в диагностике остеомиелита, однако его возможности в определении нагноения ран (с начала заболевания), распространения процесса в мягких тканях (затёков, флегмон и пр.) ограничены, хотя в литературе имеется сообщение Б. И. Ищенко и А. В. Столбовой (1986) о применении для этого лучей с пониженной жесткостью.

Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, недостаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов, костей, области позвоночника, таза необходима томография, позволяющая выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров. При наличии свищей обязательной является фистулография.

В дифференциальной диагностике воспалительного процесса в кости и костной опухоли большое значение имеет наличие решающего признака остеомиелита — остеонекроза и секвестров. Их выявление требует определённого опыта, тщательного, иногда повторного, изучения рентгенограмм, выполнения томограммы. Важным для утверждения диагноза «остеомиелит» является присутствие периостальной реакции, а также степень её выраженности в зависимости от фазы воспалительного процесса. Мощность периостальных проявлений определяется длительностью воспалительного процесса.

Наличие слоистого периостита свидетельствует о повторном обострении остеомиелита.

Характерным рентгенологическим признаком хронического остеомиелита является утолщение кости с образованием одной или нескольких полостей, в которых могут обнаруживаться секвестры. Костные полости, как правило, окружены значительной зоной склероза. Вследствие этого костномозговой канал сужен (или не выявляется) на рентгенограммах. Нередко участки остеосклероза чередуются с небольшими зонами разрежения костной ткани. Утолщение надкостницы в виде неровностей кортикального слоя на рентгенограммах характеризуется понятием «ассимилированный периостит». Наиболее трудны для расшифровки рентгенограммы костей со значительным остеонекрозом и гиперостозом, обусловленным периоститом. Поэтому рентгенограммы должны быть выполнены в более жестком, чем обычно, режиме. Большую диагностическую роль в подобных случаях играет томография, позволяющая избавиться от суммарного эффекта и «заглянуть» в послойную структуру костной ткани. Именно с помощью томографии у больных удается нередко выявить скрытые воспалительные очаги деструкции и секвестры.

Лечение [ править | править код ]

  • Обязательная госпитализация
  • Массивная антибактериальная терапия
  • Симптоматическая терапия

полное лечение [ править | править код ]

  • антибиотикотерапия (внутривенно цефалоспорин, линкомицин и др.) — начинают как можно раньше;
  • мощная дезинтоксикация — с первых дней заболевания (переливание плазмы и дезинтоксикационных кровезаменителей);
  • иммуностимуляторы и витаминотерапия;
  • гемосорбция.
  • ГБО — гипербарическая оксигенация.

Эмпирическая антибактериальная терапия остеомиелита [2] [3] [ править | править код ]

  • Острый гематогенный остеомиелит у детей до 6 лет: средства первого ряда — цефуроксим, амоксициллин/клавуланат; альтернативные средства — ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) + оксациллин;
  • Острый гематогенный остеомиелит у детей старше 6 лет и взрослых: средства первого ряда — оксациллин + гентамицин (нетилмицин), амоксициллин/клавуланат; альтернативные средства — цефуроксим, цефазолин + гентамицин (нетилмицин), линкомицин + гентамицин (нетилмицин), клиндамицин + гентамицин (нетилмицин), фторхинолон (у взрослых) + рифампицин;
  • Послеоперационный или посттравматический: средства первого ряда — офлоксацин или ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин); альтернативные средства — цефепим, ванкомицин + цефалоспорины III—IV поколения или фторхинолон, имипенем, линезолид + цефалоспорины III—IV поколения;
  • Остеомиелит позвоночника: средства первого ряда — оксациллин или цефалоспорин + аминогликозиды или фторхинолон; альтернативные средства — ципрофлоксацин + рифампицин;
  • Пациенты, находящиеся на гемодиализе, и наркоманы: средства первого ряда — оксациллин или цефазолин + ципрофлоксацин, либо ванкомицин + ципрофлоксацин;
  • Пациенты с серповидно-клеточной анемией: средства первого ряда — ципрофлоксацин; альтернативные средства — цефалоспорины III поколения(цефтриаксон или цефотаксим, или цефтазидим, или цефоперазон), цефепим, имипенем.

Местное лечение [ править | править код ]

  • покой, иммобилизация конечности гипсовой лангеткой;
  • хирургическое лечение — на ранних стадиях, когда процесс не вышел за пределы кости, производят их трепанацию (образование отверстий в кости, через которые проводят проточный дренаж), в запущенных случаях, когда образовалась ещё и флегмона мягких тканей вокруг кости, производят, кроме того, и вскрытие гнойника, открытую промывку, вплоть до удаления очага и свищей;
  • физиотерапия (УВЧ, УФО, электрофорез).

Осложнения хронического остеомиелита [ править | править код ]

  • переломы;
  • дефект костей;
  • деформация костей;
  • анкилозы;
  • малигнизация стенок свищей.

Прогноз [ править | править код ]

Определяется в значительной степени формой заболевания, возрастом больного, преморбидным фоном, а также своевременностью диагностики и терапии.

Выздоровление при хроническом остеомиелите зависит от возраста больного, тяжести поражения, своевременности лечения, радикальности оперативного лечения. Менее благоприятный прогноз у больных с застарелыми формами хронического остеомиелита, что обусловлено выраженной дистрофией костной ткани, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага и трофическими изменениями мягких тканей.

Adblock detector